הסימפוזיום של האיגוד האורתופדי האמריקאי בגיליון האחרון של ה JBJS הוקדש לנושא הנ"ל. מסתבר כי 57% מהאורתופדים בארה"ב שהשיבו לשאלונים, סבורים שאמצעי האבחנה והטיפול הכירורגי במצבים ארטריטיים התחלתיים במפרק הירך אינו אופטימלי.
מטרת המאמר היתה לסקור את המחלות השונות הפוגעות במפרק הירך במבוגרים צעירים ולתאר את מגוון הטיפולים הכירורגיים האפשריים.
אטיולוגיה למחלות מפרק ירך: אחת הסיבות העיקריות להתפתחות שינויים ניווניים בסחוס המפרקי היא ליקוי מיכני של המפרק. כאן נכללים DDH, פרטס, החלקה של אפיפיזת ראש הירך(SCFE) ותסמונות "תפס" (Impingment).
אוסטיאוארטריטיס במפרק הירך (אאמ"י) מופיע לרוב בשל כוחות גזירה הפועלים על שולי האצטבולום באופן כרוני או חוזר. בדיספלזיה אצטבולרית (DDH) האצטבולום אינו מפותח היטב וקיים חסר כיסוי גרמי אצטבולרי הולם לראש הפימור. לכן נגרם עומס יתר בחלק הצדד-קדמי בשולי האצטבולום ובלברום. עומס גבוה זה עלול לגרום קרעים בלברום, שחיקת סחוס, שברים בשולי האצטבולום וציסטות סינוביאליות. ללא תיקון הליקוי המיכני קיימת סבירות גבוהה כי שינויים אלו יובילו לארטרוזיס של מפרק הירך.
ב"תפס" נגרם מגע לא תקין בין פינת ראש-צוואר הירך לבין שולי האצטבולום, מגע זה נובע ממבנה גרמי לקוי של הפימור המקורב ו/או האצטבולום. המצב מוכר היום כגורם לכאב במפרק הירך ולארטריטיס. ה"תפס" מחולק ל 2 סוגים: Cam נגרם כאשר המדרגה בין ראש הפימור לצוואר בחלק הקדמי צדדי קטנה מדי, ולכן בעיקר בתנועות כיפוף נוצר מגע פתולוגי בין פינת ראש-צוואר הפימור והאצטבולום בחלקם הקדמי, מה שעלול להוביל לקרעים בלברום, הפרדה בין הלברום לסחוס ולנזק סחוסי. ב"תפס" מסוג "צבת" Pincer)), קיים כיסוי יתר של האצטבולום בחלקו הקדמי צדדי, הגורם לאותו מגע לקוי. כיסוי "עודף" כזה נגרם למשל ברטרוורסיה של האצטבולום (האצבולום מכוון פוסטריורית יחסית).
סיבה נוספת לאאמ"י האופיינית לצעירים היא AVN (תמט א-ווסקולרי) של ראש הפימור.
הערכה קלינית: באנמנזה יש לשים דגש על מאפייני הכאב, פעילות ספורט, מחלות עבר במפרק הירך וטיפולים. חשיבות רבה יש לאופי הסימפטומים. כך למשל כאב המופיע בישיבה אופייני ל"תפס". תיאור של "נעילות" אמיתיות מצביע על בעיות מיכניות כקרע לברום.
בדיקה פיזיקלית: חשיבות רבה לטווח התנועה. בעיקר לכיפוף. סיבוב פנימי יש להעריך ב 90 מעלות כיפוף כדי לבדוק "תפס". מבחן "תפס" מבוצע פסיבית (ע"י הבודק) בכיפוף, אדוקציה וסיבוב פנימי של מפרק הירך. כאב המופק במבחן זה, מכוון לגילוי ,"תפס", אך יתכן שיהיה חיובי גם במצבים פתולוגיים אחרים של המפרק. אם יש עדיין ספק באבחנה ניתן לבצע בדיקה דינמית תחת שיקוף רנטגן עם הזרקת חומר ניגוד למפרק.
בדיקות הדמייה: יש להתחיל בצילום AP רגיל. ניתן להוסיף צילומים מכוונים מיוחדים, אך מומלץ שבמקרים אלו יבצעם האורטופד המנתח. MRI יעיל במיוחד בחשד לAVN, שברי מאמץ, ובזיהוי גידולים וזיהומים. MRI ארטרוגרם נועד לגילוי פתולוגיות תוך מפרקיות כמו קרע בלברום ו"תפס". שיטת הדמייה חדשה dGEMRIC (delayed gadoliniumenhanced magnetic resonance imaging of cartilage) מטרתה להעריך את מצב הסחוס המפרקי עצמו. בשיטה זו ניתן לגלות שינויים ארטריטיים מוקדמים דרך הערכת תכולת גלוקוזאמינוגליקן בסחוס המפרקי. CT ושחזור תלת מימדי נועדו לבדוק בעיקר את המרכיב הגרמי של האצבולום ובאבחון "תפס" גרמי.
טיפול ניתוחי: ב"תפס" מטרת הניתוח היא לסלק את סיבת הפתולוגיה ולטפל בשינויים המפרקיים המשניים. נרחבות התהליך הניתוחי תלויה בפתולוגיה וכוללת ניתוחים ארטרוסקופיים או ניתוחים פתוחים כאוסטיאוטומיות פריאצטבולריות, פריקות יזומות של מפרק הירך וארטרוטומיות קדמיות. בניתוחים אלו ניתן לבצע בין היתר רה-אוריינטציה של האצטבולום, לשפר את מבנה המעבר בין ראש הפימור לצוואר (אוסטיכונדרופלסטיה), או את החלק הקדמי של האצטבולום, ולתקן או לכרות את הנגעים בלברום. ארטרוסקופיה של מפרק הירך מהווה תחום המתפתח במהירות. היא יעילה ככלי אבחון, אך גם לטיפול בקרעי לברום, נגעים סחוסים מוגבלים, מצבי "תפס" גופים חופשיים ופתולוגיות סינוביאליות.
לסיכום חלק זה יש להדגיש כי הטיפול האופטימלי במחלות מפרק ירך הנובעות מליקוי קל במבנה המפרק, עדיין שנוי במחלוקת.
בצעירים הסובלים אאמ"י בשלב מתקדם אין מנוס מביצוע החלפה של המפרק על מנת להפחית כאב, לשמר את רמת הפעילות ולשפר את איכות החיים. כיום הבחירה שיש לבצע היא בין החלפה שלמה לבין Resurfacing, (בשיטה זו מחליפים רק את המשטחים המפרקיים של ראש הפימור והאצטבולום) וההחלטה מבוצעת בין השאר בהתאם לגיל המטופל, מינו, רמת הפעילות, BMI, ואיכות העצם בפימור המקורב.החלפה שלמה של מפרק הירך היא ניתוח מקובל יותר ויותר גם בצעירים. המגוון הגדול בסוגי המשתלים, השיפור בטכנולוגיה הגורם להאטה בקצב השחיקה של המשתל והניסיון הרב שהצטבר בניתוחים אלו הפכוהו לניתוח הבחירה. היתרון ב Resurfacing הוא באפשרו רמת פעילות גבוהה יותר. בעשור האחרון גם שיטה זו זכתה לעדנה מחודשת. השיפור הטכנולוגי במשתלים הפחית את הירידה באובדן העצם באצטבולום, ואת התפוררות הפוליאתילן.השיטה הנפוצה היום היא היברידית הכוללת מרכיב אצטבולרי המותאם בכוח (Pres fit) ומרכיב פימורלי עם צמנט. היתרונות העיקריים בניתוח זה הם סיכון נמוך לפריקות, שמירת מסת עצם, ואפשרות לשמר את רמת הפעילות הפיזית. בין החסרונות בולט שחרור יוני מתכת מהמשתלים נושאי המשקל. כך למשל נמצא כי יוני כרומיום וקובלט חוצים את מחסום השלייה ולכן יש לשקול היטב ביצוע ניתוח זה לנשים המתכננות הריון. מספר עקרונות חשובים ב Resurfacing שונים מאשר בהחלפה שלמה של מפרק הירך. בראשון חשוב מאד לשמר את אספקת הדם לראש הפימור ולצוואר על מנת למנוע נמק אווסקולרי ושברי צוואר פימור,לכן גישה אחורית מסוכנת יחסית. בכל אופן, אין ספק כי עם רכישת יותר ניסיון ב Resurfacing, תשתפרנה התוצאות ומספר המטופלים בשיטה זו יגדל. היום המועמד האידיאלי לניתוח זה הוא גבר צעיר מ 60 שנה, פעיל, הסובל מאאמ"י בשלב מתקדם מאד.
ארטרודזיס – איחוי מפרק הירך אינו שגור כבעבר. המועמד לניתוח זה הוא מטופל צעיר עם אאמ"י חד צדדי מתקדם מאד, כאשר קיימות התוויות נגד לטיפולים המשמרים או מחליפים את המפרק. מטרת הניתוח היא לאפשר המשך פעילות ללא כאבים ועם מגבלות מינימליות. המועמד האידיאלי כאן הוא צעיר מגיל 30, פעיל פיזית, לאחר ניתוחים רבים של מפרק הירך, או לאחר ארטיטיס זיהומי, אשר אינו סובל מליקוי בעמ"ש מותני, במפרק הירך הנגדי או בברך באותו הצד.
סיכום: העניין המחודש בטיפול באאמ"י בצעירים נובע מהבנה טובה יותר של הסיבות המיכניות למחלה. חובה על האורתופדים ליידע את רופאי הילדים, רופאי המשפחה, רדיולוגים, פיזיותרפיסטים ומטפלים אחרים כי אבחון של אאמ"י מוקדם הוא המפתח לטיפול הולם ומניעת המשך הפגיעה במרכיבי המפרק. במקרים אלו ניתוחים שנועדו לתקן את הבעייה המיכנית ולשמר את המפרק הם הפתרון.
John C. Clohisy, Paul E. Beaulé, Aran O'Malley, Marc R. Safran and Perry Schoenecker
J Bone Joint Surg Am. AOA Symposium. Hip Disease in the Young Adult: Current Concepts of Etiology and Surgical Treatment
תגובת העורך: המאמר הוא פרי עטם של אורתופדים מהמובילים בתחומם בארה"ב. בד"כ מה ששגור ורוטיני שם, מגיע באיחור מה גם אלינו. לא עוד רק אוסטיאוטומיות גרמיות של מפרק הירך, לא עוד המתנה להחמרה בסימפטומים עם אוסטיאורטריטיס בשלב סופי של מפרק הירך לפני ניתוח החלפה שלמה של המפרק. עכשיו האופנה היא תיקוני הלברום באצטבולום, ויש מנתחים שבכל אוסטיאוטומיה של האצטבולום מבצעים קפסולוטומיה על מנת לבחון את הלברום ולתקנו. אני מניח שכפי שנגע SLAP בכתף היה בלתי מוכר במחוזותינו לפני כ 20 שנה וארטרוסקופיה לתקנו הייתה בגדר מבצע מסובך, גם תיקוני הרקמה הרכה במפרק הירך יהפכו למעשה שבשגרה. מי שמע לפני 20 שנה על פריקה יזומה של מפרק הירך לצורך תיקון קרע בלברום? ההתקדמות בתחום זה מהירה וחובה עלינו להתעדכן בשיטות האבחון החדישות והטכניקות הניתוחיות, וגם, ואין זה מעט, להיות פתוחים לרעיונות שהמורים שלנו (ולעיתים גם אנחנו) הגדרנו אותם כאבסורדים ובלתי באים בחשבון.