סקירת הספרות הנ"ל גרמה למיני זעזוע בקרב המטפלים באוסטיאוארטריטיס. עיתון מכובד ביותר (BMJ ) מפרסם מאמר שמסקנתו באבסטרקט (המאמר עצמו די מייגע, ניתוחי סטטיסטיקה בעיקר) היא שלגלוקוזאמין (ג"א), כונדרואיטין (כ"א) או שילובם, אין ערך בהפחתת כאב או השפעה על המרווח המפרקי בצילום.
נצלול קלות ונתור בנבכי במאמר. נתחיל בסוף, המקורות. המטאנליזה מצטטת 58 מאמרים, כמחציתם עוסק בסטטיסטיקה, מתודולוגיה, עקרונות ניתוח מאמרים והסקת מסקנות. על כמה מאמרים מבוססת הסקירה והסקת המסקנות? 10 (עשרה!) בלבד הכוללים 3803 מטופלים. עדכון של סקירת קוקריין (Cochrane ) מ 2009 הכולל עדכון מאמרים שנכתבו עד נובמבר 2008 בדק 25 מאמרים שעסקו בגלוקוזאמין בלבד לעומת פלצבו וכללו 4963 מטופלים. מסקנתו מעט שונה (מופיעה תחת הכותרת Plain language summary ): "מטופלים הלוקים באוסטיאוארטריטיס ונוטלים גלוקוזאמין יכולים להפחית את הכאב, לשפר את התפקוד הגופני וכל זאת ללא תופעות לוואי". אגב באותה סקירה נמצא גם, כי לגלוקוזאמין יכולת להאט התדרדרות רדיולוגית של אוסטיאוארטריטיס משך מעקב בן 3 שנים.
לא ברור מדוע המטאנליזה הנ"ל, שפורסמה שנתיים מאוחר יותר, ואשר בדקה גם אפקט של כונדרואיטין ושילוב של כונדרואיטין וגלוקוזאמין כללה פחות עבודות מאשר פרוייקט הקוקריין המפורסם כבלתי תלוי וידוע כקפדן ביותר בבחירת המאמרים עליהם הוא מסתמך.
הלאה, בפסקה העוסקת בהשפעה של ג"א ו/או כ"א על המרווח המפרקי הנראה בצילום (מדד עקיף לקצב שחיקת סחוס) מסכמים המחברים כי לכל התוצרים הנ"ל השפעה טובה יותר מאשר לפלצבו. אבל בעוד שבגוף המאמר נכתב כנ"ל, בתוצאות באבסטרקט מופיע:
"The differences in changes in minimal width of joint space were all minute, with 95% credible intervals overlapping zero".
מה זה אומר מבחינה סטטיסטית אינני בטוח, אולם בהמשך במסקנה באבסטרקט מפרסמים המחברים כי לתוצרים אלו אין שום השפעה על היצרות המרווח המפרקי. לא כ"כ ברור איך הוסקה המסקנה מנתוני המטאנליזה.
ועוד, תופעות לוואי ובטיחות, באבסטרקט לא מוזכרות תופעות לוואי, במאמר עצמו התפתלויות ומונחים סטיסטטיים שאינם נהירים לחלוטין למי שעיסוקו היומיומי אינו ניתוח מאמרים. כיוון שהמאמרים עליהם מסתמכת המטאנליזה נכללים בסקירת קוקריין שעודכנה בנובמבר 2008, אני מניח שיש הסכמה כי תופעות הלוואי בנטילת כ"א וכ"א אינן שונות מפלצבו או כמסקנת סקירת הקוקריין: אלו הנוטלים ג"א לא יסבלו כנראה מתופעות לוואי".
לסיכום: בעיני ערכה העיקרי של המטאנליזה הזו הוא אולי שיעור בסטטיסטיקה ומתודולוגיה. מעשית, מול המטופל הלוקה למשל באוסטיאוארטריטיס של הברך אינני מוצא בו ערך רב. אני מצפה מספרות בנושא אוסטיאוארטריטיס לספק לי כלים על מנת לעזור למטופל לקיים את שיגרת חייו כשהוא מתמודד במינימום כאבים וללא תופעות לוואי הנגזרות מהטיפול. לפיכך אני ממליץ למשל לספורטאי בגילאים 40-50 עם שינויים ניווניים קלים בברכיים, אשר גורמים לכאב ומגבילים אותו בריצה, בדיווש או בכדורגל, להתחיל פיזיותרפיה, לשנות אולי סגנון אימון, משטחי ריצה, ונוקט באמצעים שברור שאינם כרוכים בתופעות לוואי. הקו הבא הוא אנלגטיקה פשוטה (פאראצטמול למשל, אבל בד"כ אני נתקל בסירוב, "ד"ר אינני רוצה תרופות") ותוספי מזון ג"א וכ"א שבנטילתם תופעות הלוואי אינן משמעותיות ויש להם כנראה השפעה הן על הכאב, הן על התפקוד וכנראה גם על קצב שחיקת הסחוס.
קטילת אמצעים אלו במטאנליזה ללא הסבר משכנע, לא תשנה את מנהגי.
- Simon Wandel, Peter Ju¨ni, Britta Tendal, Eveline Nu¨esch, PeterMVilliger, Nicky J Welton, Stephan Reichenbach, Sven Trelle, Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ 2010;341:c4675 doi:10.1136/bmj.c4675
Towheed T, Maxwell L, Anastassiades TP, Shea B, Houpt JB, Welch V, Hochberg MC, Wells GA. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD002946. DOI:10.1002/14651858.CD002946.pub2. Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons,