עבודה כלכלית-רפואית שערכנו בהתאמה לתנאי השוק בישראל, אשר בחנה שימוש בסלקוקסיב בחולי OA הנמצאים בסיכון גבוה יחסית לפתח סיבוכים גסטרואינטנסיאלים מצאה יתרון דומיננטי לשימוש בסלקוקסיב: עלות טיפול נמוכה יותר, תוצאה רפואית טובה יותר - וזאת בהשוואה להוספת PPI ל-NSAIDS או טיפול ב-NSAIDS ללא הגנה.
רקע:
אין זה חדש כי במציאות של השנים האחרונות, לא ניתן לנתק החלטות ומדיניות רפואית משיקולים כלכליים. בעשור האחרון מתבצעים לכן יותר ויותר מחקרים ואנליזות אשר משווים בין אסטרטגיות טיפוליות שונות תוך התייחסות להיבט הרפואי והכלכלי. ניתוחים אלו נקראים גם ניתוחים/מחקרים פרמקואקונומיים.
גם תהליך הבחינה וההערכה של הכללת תכשירים וטכנולוגיות חדשות לסל הבריאות הישראלי מתבסס למעשה בעיקר על שיקולי עלות/תועלת.
בעבודה זו בחנו את המשמעות הכלכלית/רפואית של טיפול באוסטיאואתריטיס (OA ) באמצעות מס' שיטות טיפול מקובלות כאשר ההתמקדות בניתוח הייתה במניעת תופעות לואי גסטרואינטנסיאליות הנגרמות כתופעת לואי של השימוש בתרופות נפוצות לטיפול ב-OA . לא הייתה התייחסות לתופעות לואי קרדיווסקולריות (1).
שיטות:
נבחנו 3 אסטרטגיות טיפול: NSAIDS בלבד , שילוב של NSAIDS + תרופות מקבוצת PPI ו- Celecoxib .
הניתוח נעשה עבור 5 קבוצות סיכון להופעת תסמינים גסטרואינטנסיאלים שונים כתוצאה מטיפול ב-NSAIDS . הגדרת קבוצות הסיכון בוצעה ע"פ שיטות מקובלות (2,4) כאשר גורמי הסיכון העיקריים הם גיל מבוגר, היסטוריה של דימומים בעבר, שימוש בסטירואידים אורלים, אי סבילות בעבר ל-NSAIDS .
הוגדרו 4 מצבים אפשריים של סיבוכים גסטרואינטנסיאלים: אי נוחות במערכת העיכול, כיב סימפטומטי, אירוע GI רציני, ודמם שהוביל לאנמיה. (4)
כל אחד מ-4 המצבים הללו תומחר בהתאם למחירון האמבולטורי של משה"ב (3) (אי נוחות, כיב סימפטומטי, ודמם חושבו כ-600-800 ש"ח לאירוע, ואירוע GI רציני שגרר גם אישפוז חושב לפי עלות של כ-15,600 ש"ח).
עבור קבוצות שהוגדרו בסיכון גבוה לסיבוכים גסטרואינטנסיאלים (מעל גיל 60 עם 2 גורמי סיכון ומעלה, או מעל גיל 50 ויותר מ-2 גורמי סיכון) הסיכון לפתח אירועים במהלך 6 חודשי טיפול ב-NSAIDS כפי שמדווח בספרות (2,4) הוא:
- אי נוחות: 17%
- כיב סימפטומטי: 11.6%
- דמם שגורם לאנמיה: 4.2%
- אירוע GI רציני : 1.1%
השימוש בסלקוקסיב או הוספת PPI לטיפול ב-NSAID מפחית את הסיכון לאירועים אלה (4 ) כמוצג בטבלה הבאה המציגה את הסיכון היחסי לאירועים:
| |
PPI + NSAID's |
CELOX |
| אי נוחות ב-GI |
0.64 |
0.65 |
| אירוע GI רציני |
0.5 |
0.39 |
| כיב סימפטומטי |
0.33 |
0.28 |
| דימום שגורם לאנמיה |
0.33 |
0.28 |
תוצאות:
עתה, על בסיס הנתונים הנ"ל , ומחירי התרופות (הונח לצורך החישוב שהעלות לקופות החולים של תרופות ה-PPI וה-NSAIDS נמוכה ב-80% מהמחיר הרשמי לבית המרקחת, מה שמוביל את עלות יום הטיפול לסד"ג של 0.1-0.2 ש"ח ל-NSAIDS , ושילוב של NSAIDS+PPI כ-1.1 ש"ח. עלות הסלקוקסיב (סלקוקס 200 מ"ג, מתוצרת חברת תרימה בע"מ) המוצעת לסל הבריאות היא בסד"ג של 1.13 ש"ח ליום טיפול.
תוצאות החישוב מלמדות כי עבור קבוצות הסיכון הגבוה חלופת הטיפול בסלקוקסיב למשך 6 חודשים (, המסתכמת בכ-380 ש"ח) תהיה גם נמוכה יותר מעלות הטיפול בשתי החלופות האחרות (מול הוספת ה-PPI ההפרש בעלות נמוך, מול חלופת ה-NSAIDS חיסכון משמעותי של כ-10% בעלות המשוקללת) מחד, ומאידך תספק חלופה זו איכות חיים טובה יותר למטופל.
ניתוחי רגישות שבחנו את הרגישות לשינויים בעלויות ה-PPI וה-NSAIDS לקופות, הראו כי היתרון הדומיננטי של שימוש בסלקוקסיב מול החלופות הקיימות במטופלים בסיכון גבוה נשמר.
בקבוצות בסיכון נמוך, ע"פ תוצאות הניתוח, אין הצדקה כלכלית-רפואית לטפל בסלקוקסיב או PPI ונראה שהטיפול ב-NSAIDS בחולי OA מספק תוצאה כלכלית/רפואית עדיפה.
דיון:
הכללת הסלקוקסיב לטיפול ב-OA (ברמת המחיר כפי שהוגשה לסל הבריאות ע"י יצרני הסלקוקס) בסל הבריאות עבור מטופלים עם רמת סיכון גבוהה (כפי שהוגדר בעבודה: מעל גיל 60 עם שני גורמי סיכון, או מעל גיל 50 עם יותר מ-2 גורמי סיכון) לפתח דמם "כדאית" ומומלצת, ואף נראה שאין צורך בהקצאת מימון נוסף להכללת הסלקוקסיב באינדיקציה זו בסל.
עם זאת יש להגביל השימוש בסלקוקסיב במסגרת הסל לקבוצות הסיכון בלבד שכן הרחבה לא מבוקרת לטיפול בחולי OA ברמות סיכון נמוך לסיבוכים גסטרואינטנסיאלים תגרור תוספת עלות שאינה מוצדקת ומחוייבת המציאות.
מקורות:
1. נייר עמדה: בטיחות קרדיווסקולרית וההשפעה על התפקוד הכלייתי של מעכבי COX-2 האיגוד הקרדיולוגי בישראל, 2003 ,
2. Economic Evaluation Of Celecoxib, New Cox-2, In Switzerland, Chancellor, Pharmarconomics, 2001: 19 Suppl 1:59-75
3. מחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטורים, 1/1/04, קובץ אקסל
4. A Framework For Evaluating The Clinical Comsequences Of Initial Therapy With Nsaids, Nsaids+Gastroprotective Agents, Or Celecoxib In The Treatment Of Arthritis
גילוי נאות: הניתוח הכלכלי מומן ע"י חברת תרימה אשר כללה את העבודה המלאה בתיק הבקשה להכללת התכשיר בסל הבריאות 2005 .