סקירת עומק מ-NEJM , מהדורה 354 מאת פלסון
נתחיל בתקציר של הסקירה:
אוסטאורתריטיס של הברך הינה מחלה נפוצה בגיל המבוגר, ואופיינית יותר בנשים ובסובלים מעודף משקל. המחלה מתאפיינת בכאבים המופיעים בזמן פעילות ובשינויים אופייניים בצילום רנטגן. יש צורך לבצע בדיקה גופנית יסודית בכדי לשלול גורמים אחרים לכאבים ובכדי לזהות שינויים בסידור המרחבי של המפרק. חשוב לבצע צילום של הברך כאשר ישנו חשד ראשוני לגידול או לגורמים אחרים לכאבים וכן במקרים בהם אין תגובה טובה לטיפול. כאשר ישנו נוזל בחלל המפרק יש לשקול ניקוז. מקובל להתחיל את הטיפול עם פרצטמולן ובמקרה של תגובה לא מספקת לעבור לתרופה מקבוצת ה- NSAIDs, שלעיתים ניתנת בשילוב עם תרופות המגנות על רירית הקיבה. ניתן לשלב הזרקות תוך פרקיות של סטרואידים בכדי להשיג הקלה קצרת טווח.
כדאי להפנות את המטופל לפיזיותרפיה הכוללת התעמלות המחזקת את השרירים שסביב המפרק ובמקביל לעודד הפחתה במשקל. ניתן להשתמש בשרוול השומר על היישור של הברך, בעיקר כאשר ישנה דפורמציה מסוג varus, או כאשר ישנם תסמינים של חוסר יציבות ("בריחה" של הברך).
עד כאן התקציר, וכעת, נעבור לסקירה המלאה:
מבוא: כרבע מהאוכלוסיה מעל גיל 55 שנים סובלים מכאבים בברך המופיעים ברוב הימים בחודש, במשך שנה לפחות. במחצית מאלו ניתן למצוא עדות רדיוגרפית לאוסטאוארתריטיס של הברך. כאשר ניתן לזהות ממצאים בצילום, המחלה מוגדרת כאוסטאוארתריטיס סימפטומטית. המחלה נפוצה יותר בנשים, בסובלים מעודף משקל, לאחר פציעה בברך, לאחר ניתוח של הברך ובאלו שעבודתם מחייבת כיפוף והרמת משאות. המחלה יכולה להתקדם באיטיות, להישאר יציבה, או להשתפר עם הזמן, והיא גורמת לפגיעה משמעותית ביכולת התפקוד של חולים מבוגרים.
אוסטאוארתריטיס פוגעת בכל חלקי המפרק כולל אבדן של סחוס, עיצוב מחדש של עצם, והחלשות שרירים ורצועות סביב המפרק. כאשר המפרק מאבד את הסידור המרחבי שלו (malalignment) הדרך להמשך ההידרדרות במבנה הברך קצרה. יתכן גם מרכיב דלקתי של הסינוביום (synovium) והסחוס התורם לכאבים ולנזק המבני.
אבחון המחלה: אוסטאורתריטיס גורמת לכאבים הקשורים בפעילות. מחלה של הברך מתבטאת בכאבים בזמן טיפוס במדרגות, קימה מכיסא והליכה ממושכת. תחושת נוקשות של המפרק בבוקר בדרך כלל לא נמשכת יותר משלושים דקות. לעיתים ישנם תסמינים של חוסר יציבות, תחושת "בריחה" של הברך, ובמקרים אלו יתכן שקיים קרע של המיניסקוס או של הרצועה הצולבת הקדמית (anterior cruciate ligament). כאבים המופיעים בלילה יכולים להופיע כאשר ישנה מחלה קשה, אך יש לשלול גורמים אחרים כגון גידול, זיהום, מחלת פרקים דלקתית, או מחלה על רקע שקיעת גבישים (crystal disease).
בבדיקת החולה חשוב לחפש גורמים אחרים העלולים לגרום לכאבים בברך. יש לשלול אוסטאוארתריטיס של הירך שיכולה לגרום לכאבים מסוג זה, וכן בורסיטיס (bursitis). דפורמציות מסוג ורוס (varus) או ולגוס (valgus) מעידות על פגיעה משמעותית בסידור המרחבי של המפרק, וחולים אלו נמצאים בסיכון להחמרה במחלתם. יש להתבונן בצורת ההליכה ולהעריך אם קיימת צליעה או האטה במהירות ההליכה. אם הנבדק נעזר במקל הליכה יש לוודא כי השימוש בו נכון. רגישות בגבול המדיאלי או הלטרלי של המפרק יכולה להעיד על קרע של המיניסקוס ואילו חוסר יציבות המתבטאת במבחן לחמן (Lachman test) חיובי, יכולה להעיד על קרע של הרצועה הקדמית הצולבת. קרעים במבנים אלו נפוצים בחולים עם מחלה מתקדמת, ובדרך כלל אין מקום לטיפול ספציפי בפגיעות אלו.
בדיקות מעבדה והדמיה: אין מקום לבצע בדיקות מעבדה בחולה הסובל מכאבים כרוניים של הברך, אלא במקרים בהם ישנו חשד למחלת פרקים דלקתית כגון Rheumatoid arthritis. יש מקום לבצע בדיקה של הנוזל הסינוביאלי (synovial fluid) כאשר יש חשד למחלה דלקתית או זיהומית, או לשקיעת גבישים.
ספירה של פחות מ- 1000 תאים לבנים למילימטר קוב אופיינית לאוסטאורתריטיס. המצאות גבישים בנוזל מצביעה על מחלת gout או pseudogout.
יש לבצע צילום של מפרק הברך כאשר התסמינים כוללים כאבים ליליים או כאבים שאינם קשורים בפעילות וכן במקרים בהם אין שיפור בכאבים תחת טיפול. אין מתאם טוב בין הממצאים הרדיוגרפים ובין חומרת הכאבים וישנם חולים עם צילום תקין הסובלים מאוסטאורתריטיס באופן קליני. ניתן לזהות avascular necrosis בצילום רנטגן, אולם כאשר זה מופיע בצילום בדרך כלל כבר אין טעם לטפל במצב. בדיקת MRI יכולה להדגים שינויים האופייניים לאוסטאורתריטיס, אך אין צורך לבצע את הבדיקה באופן שגרתי.
טיפול: הטיפול באוסטאוארתריטיס מערב שיכוך של הכאבים, ניסיון לתקן את הפגיעה בסידור המרחבי של המפרק, ופתרון בעיות הגורמות לתסמינים של חוסר יציבות.
תרופות מקבוצת ה- NSAIDs, מעכבי COX-2 ו- פרצטמול:
מחקרים אקראיים שהשוו בין טיפולים אלו מצאו שתרופות מקבוצת ה- NSAIDs ומעכבי COX-2 יעילים יותר בשיכוך כאבים בהשוואה לפרצטמול, אך הפער בין יעילות התרופות אינו גדול. לאור זאת, וכיוון שטיפול ב- NSAIDs כרוך בשיעור ניכר יותר של תופעות לוואי, מומלץ להשתמש בפרצטמול כקו הטיפול הראשון. יש לציין כי בחולים שכבר החלו טיפול בתרופה מקבוצת ה- NSAIDs, פרצטמול אינו יעיל. שימוש במינון גבוה של NSAIDs יעיל יותר בהפחתת כאבים, אך כרוך בשיעור גבוה יותר של תופעות לוואי. טיפול במעכבי COX-2 שימש בכדי להפחית את תופעות הלוואי הקיבתיות, אך לאחרונה תרופות אלו נקשרו בסיכון קרדיווסקולרי מוגבר, ולכן השימוש בהן הוגבל. בחולים המטופלים ב- NSAIDs מקובל לשלב טיפול ב- misoprostol או ב- proton-pump inhibitors.
הזרקות של Hyaluronic Acid:
מנהל המזון והתרופות האמריקני אישר את השימוש בהזרקות של חומצה היאלורונית לתוך מפרק הברך, כטיפול באוסטאורתריטיס של הברך.
עם זאת מחקרים שבדקו את יעילות הטיפול לא העלו תוצאות חד משמעיות; חלקם מצאו כי יעילות הטיפול מובהקת סטטיסטית אך מוגבלת בהיקפה ומשך הזמן של השפעתה, ואחרים מצאו כי הטיפול אינו יעיל כלל.
Glucosamine ו- Chondroitin Sulfate:
מנגנון הפעולה של גלוקוזאמין ושל כונדרויטין סולפט אינו ברור, אך השימוש בתרופות (הערת המערכת: למעשה תוספי תזונה ע"פ הגדרתם בארץ) אלו הינו נרחב. מרבית העבודות שבדקו את היעילות של תרופות אלו מצאו כי הן יעילות יותר בשיכוך כאבים בהשוואה לפלסבו, והטיפול בהן כרוך בתופעות לוואי מעטות. עם זאת, לאחרונה פורסמה מטה-אנליזה שהראתה כי פרסום מועדף של תוצאות חיוביות (publication bias) הטה את הכף לכיוון זה, ומספר מחקרים שנערכו מאז לא מצאו כי לטיפול בגלוקוזאמין יעילות בהפחתת כאבים. (הערת המערכת: כפי שגם דיווחנו בג'ורנאל ב"קיצור נמרץ" בחודש החולף, לאחרונה פורסם מחקר ב-NEJM שאמנם לא מצא יעילות בתוספי התזונה הללו בכלל משתתפי המחקר, אך כן נמצאה יעילות מובהקת בהשוואה לפלציבו בתת קבוצה של מטופלים שסווגו בתחילת המחקר כסובלים מכאבים בינונים עד חמורים).
טיפול תרופתי אחר: נראה כי הזרקה תוך פרקית של סטרואידים מסייעת בהפחתת כאבים, אולם השפעתה נמשכת שבוע עד שלושה שבועות בלבד. אופיאטים יעילים יותר מפלסבו, אך תופעות הלוואי המשמעותיות שנלוות לטיפול מגבילות את השימוש בהם. תרכובות טופיקליות כגון capsaicin הן מעט יעילות יותר מפלסבו בהפחתת הכאבים בברך. (הערת המערכת: דיווחנו בעבר ואף הצגנו במסגרת הג'ורנאל דיון מומחים בתחום זה אשר היה בינו קונצנזוס על האפקטיביות של הטיפול ב- DIACEREIN הן כטיפול סימפטומטי והן כטיפול המשמר סחוס ומפרק).
טיפולים לא תרופתיים:
בחולים עם אוסטאוארתריטיס של הברך, חומרת הכאבים נמצאת במתאם ישר למידת החולשה של השרירים שסביב המפרק, חולשה הנגרמת מחוסר שימוש ומנפיחות של רקמות המפרק.
נראה כי התעמלות המשחזרת תנועות הדרושות לתפקוד היום-יומי של החולה הן היעילות ביותר בחיזוק המפרק ובהפחתת כאבים. תרגילים העובדים על טווח תנועה אך לא מחזקים את השריר, ותרגילים איזומטרים (isometric) המחזקים את השריר אך לא כוללים עבודה על טווח התנועה, אינם יעילים בהפחתת הכאבים בברך. כיפוף וישור של הברך כנגד התנגדות יעילה לצורך זה, וכך גם פעילות אירובית מבוקרת. נראה כי שילוב של התעמלות והפחתה קלה במשקל יעיל עוד יותר. נמצא כי דיקור (acupuncture) מסייע בהפחתת הכאבים, אך היקף השפעתו קטן.
תיקון של הפרעות בסידור המרחבי של המפרק (malalignment) : מחקרים מעטים בדקו את היעילות של טיפולים אלו. מחקר אחד מצא כי בחולים עם אוסטאורתריטיס של הצד המדיאלי, ודהפורמציה מסוג varus, לבישת שרוול נאופרן (neoprene sleeve) על מפרק הברך הביאה להפחתה משמעותית בכאבים. הפחתה ניכרת עוד יותר בכאבים הושגה על ידי שימוש ב- valgus brace (מתקן היעיל גם בשיפור של varus malalignment). ניתן להשתמש במדרסים נטויים בכדי לשנות את מרכז הכובד בזמן הליכה, אך אין הוכחה מחקרית לכך שהתקנים אלו יעילים בהפחתת כאבים. במקרים בהם פיקת הברך אינה מיושרת עם עצם הירך (patellar malalignment) ניתן לנסות לישר את הפיקה בעזרת סרט הדבקה או מתקנים יעודיים לכך, ויתכן כי פתרונות אלו יכולים להפחית את הכאבים.
לסיכום, אוסטאורתריטיס של הברך יכולה לפגוע באופן משמעותי באיכות החיים וביכולת התפקוד של החולים. לאחר אבחנת המחלה ושלילת אתיולוגיות אחרות העלולות לגרום לכאבים בברך ניתן להתחיל בטיפול, הכולל אמצעים תרופתיים, בעיקר פרצטמול ו- NSAIDs, אמצעים מכנים לתיקון דהפורמציות של המפרק, התעמלות נכונה והפחתה במשקל, ועוד. שימוש נכון בכלים טיפוליים אלו יכול להביא להפחתה משמעותית בכאבים, ולשיפור באיכות החיים של המטופלים.
, Osteoarthritis of the Knee, David T. Felson, M.D., M.P.H, N Engl J Med 2006;354:841-8
לשאלת ההשתלמות