גיליון 295 JAMA

המאמר מתייחס לשימוש הנרחב בסטרואידים כטיפול במחלות עוריות שונות ולתופעות הלוואי הכרוכות בטיפול זה בעיקר כאשר מדובר בשימוש במינונים גבוהים ולטווח ארוך.

התמקדות המאמר הינה באוסטאופרוזיס כתוצאה מטיפול בסטרואידים ובדרכי המניעה של תופעת לוואי זו. 

סטרואידים פומיים שימשו לטיפול בתופעות דרמטולוגיות לראשונה בשנת 1951.

על אף הזמינות של תרופות אחרות סטרואידים עודם קו הטיפול הראשון במחלות דרמטולוגיות שונות כגון Pemphigus Vulgaris, וסקוליטיס עורי כרוני, Pyoderma gangrenosum, לזיות עוריות של סרקאודוזיס, Dermatomyositis, SLE. לעיתים משך הטיפול בסטרואידים במצבים אלו נמשך חודשים ואף שנים.

אחת מתוצאות הלוואי החמורות של שימוש ארוך טווח בסטרואידים הינה אוסטאופרוזיס. כשליש מהנשים החולות בדלקת פרקים והמטופלות בפרדניזון במינון ממוצע של 8 מ"ג ליום למשך  5 שנים סובלות משברים קליניים. יש לציין כי בעיקר שברים בחוליות עמוד השדרה ובפרק הירך מובילים לעליה ניכרת במורבידיות ובתמותה של החולים.

שברים בפרק הירך הינם הסיבוך החמור והיקר ביותר של אוסטאופרוזיס. שברים אלו כרוכים בעליה של 10-40% באחוזי התמותה בשנה הראשונה לאחר השבר. עד 50% מהחולים יורדים בדרגת תפקודם בעקבות השבר ועד 20% נזקקים לטיפול סיעודי צמוד.

הירידה העיקרית במסת עצם כתוצאה מטיפול בסטרואידים מתרחשת ב- 6 חודשים הראשונים לטיפול כאשר הסיכון העיקרי לשברים הינו במהלך 3 החודשים הראשונים.

באוסטאופרוזיס הנובעת מטיפול ממושך בסטרואידים הסיכון לשברים עולה על הסיכון לירידה בצפיפות מינרלים בעצם. על כן לצפיפות מינרלים נתונה הסיכון לשבר באישה תחת טיפול בסטרואידים גדול יותר מאשר הסיכון באישה שאינה מטופלת בסטרואידים.

יש לעקוב באדיקות אחר חולים בהם הטיפול בסטרואידים צפוי להימשך מעבר לשלושה חודשים בהקשר של שברים אוסטאופרוטים וגם בנוגע לתופעות לוואי אחרות של טיפול סטרואידלי.

 על כן מומלץ לעקוב אחר לחצי דם, עליה במשקל, בילדים יש לעקוב אחר עקומת גדילה, יש לבצע בדיקות עיניים, סקירה לשחפת, מעקב רמות גלוקוז בצום, טריגליצרידים ורמות אשלגן בדם. בדיקת עיניים מומלץ לבצע כל 6 חודשים. מעקב גלוקוז בצום, רמות טריגליצרידים ואשלגן בדם מומלץ לבצע אחרי חודש ממועד תחילת הטיפול ולאחר מכן כל 3-4 חודשים; ערכי לחץ דם ומשקל יש למדוד בכל ביקור אצל הרופא המטפל.

יש הממליצים טיפול מניעתי ב- H2 blocker או PPI על מנת למנוע מחלת כיב פפטי.

מחקר מאת Summey & Yosipovich סיכם כי לכל חולה המקבל טיפול ממושך בסטרואידים (מעל 3 חודשים) במינון גבוה (מעל 5 mg ליום) יש לתת טיפול משלים בסידן במינון 1,500mg, ויטאמין D במינון 800IU/day וביספוספונטים החל מיום התחלת הטיפול הסטרויאדלי. כמו כן הם מציעים כי על מרבית חולים אלו לעבור DEXA להערכת צפיפות עצם בתחילת הטיפול ופעם נוספת בשנה לאחר מכן. בנוסף התייחסו כותבי המאמר לכך שמעבר לטיפול תרופתי מניעתי מומלץ על הפסקת עישון, ירידה במשקל ופעילות גופנית כחלק מהמערך למניעת אוסטאופרוזיס.

לפי מחקר זה הקו הטיפולי הראשון במניעת אוסטאופרוזיס כתוצאה מטיפול בסטרואידים צריך להיות ביספוספונטים פומיים כגון Alendronate או Risedronate. בחולים שאינם יכולים ליטול ביספוספונטים פומיים (כי אינם יכולים לשבת זקוף לאחר נטילת הכדור או בחולים הסובלים מאזופגיטיס) ניתן לטפל בביספוספונטים הניתנים במתן ורידי כמו Pamidronate או Zoledronate. יש להקפיד על מתן אמצעי מניעה במקביל בנשים בגיל הפוריות.

בחולים עם אוסטאופרוזיס קשה (T-score מתחת ל- -3.5) או עם שברים אוסטאופרוטיים יש להתחיל טיפול ב- Parathyroid hormone רה-קומביננטי (  -Teriparatide - שם מסחרי FORTEO ) כקו טיפול ראשון עד למשך של שנתיים.

גישה אחרת לשם הימנעות מתופעות הלוואי הנובעות משימוש בסטרואידים הינה שימוש בתרופות אחרות. למשל שימוש ב- Mycophenolate mofetil שהוכח כטיפול יעיל ב- Dermatomyositis.

סיכום:

אובדן עצם כתוצאה מטיפול בסטרואידים הינו הסיבוך הכי צפוי והכי גורם לנכות של טיפול ממושך בסטרואידים. על כן על כל רופא עור או רופא משפחה המטפל בחוליו באמצעות סטרואידים סיסטמיים להיות מודע לסיבוך זה ולאפשר לחולה אמצעים להימנע ממנו. כיום, הלכה למעשה שיעור המודעות לבעיה ושיעור מניעת האוסטאופרוזיס בקרב חולים המטופלים באוסטאופרוזיס הינו נמוך ביותר.

יש לזכור כי על הרופא מוטלת האחריות לא רק של הטיפול במחלה עצמה אלא גם המניעה של תופעות הלוואי הנובעות מעצם הטיפול התרופתי. על כן יש להפוך את הטיפול המניעתי באוסטאופרוזיס כחלק בלתי נפרד מטיפול ארוך טווח בסטרואידים.

למאמר

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים