מאת ד"ר בן פודה שקד
ממכתב למערכת אשר פורסם בגיליון ינואר של ירחון Journal of the American Medical Association (JAMA) מציעים הכותבים כי יתכן ומנתחים מסתמכים במידה מופרזת על בדיקות דימות על מנת לאבחן היצרות בעמוד השדרה המותני (Lumbar Spinal Stenosis) ולקבוע את הצורך בניתוח לשם תיקון מצב זה.
במאמרם זה מטילים הכותבים ספק בהנחיות ה-North American Spine Society (NASS) הקוראות לצורך בבדיקות דימות כשנכשלים טיפולים שמרניים, כדוגמת פיזיותרפיה, זריקות סטרואידים ושינויים באורח החיים. לטענתם, בדיקות תהודה מגנטית (MRI) לעולם אינן חד משמעיות, וההתלבטות לקראת החלטה על ביצוע ניתוח צריכה להיות מורכבת ולא תהליך פשוט.
לדבריהם, לעיתים תכופות מדי המנתחים מסתמכים על בדיקות דימות כך שכשנפגשים עם החולה כבר גמרו אומר בראשם לבצע את הניתוח, דבר העלול לגרום לניתוחים מיותרים. הם מזכירים כי מדי שנה, 90 מכל 100,000 מבוגרים קשישים העוברים ניתוח לאיחוי חוליות עמוד השדרה המותני עם אבחנה של היצרות עמוד השדרה המותני כגורם מניע מרכזי לביצוע הפעולה, על הסיכונים הכרוכים בה.
הכותבים מציעים כחלופה עבור ביצוע האבחנה של היצרות עמוד השדרה המותני את בדיקת האלקטרומיוגרפיה (Electromyography, EMG), אשר מאפשרת לרופאים לבחון את תפקוד השרירים והעצבים וסייע בקביעת גורמים לכאב עצבי. לטענתם, כשבדיקת ה-EMG חיובית להיצרות בעמוד השדרה המותני, ניתן להיות די בטוחים כי אכן זו האבחנה. הם מצוטטים במאמרם מספר עבודות, חלקן פרי עטם, אשר תומכות בקביעתם זו לפיה שיטות דימות כגון MRI אינן מהימנות דיו לאבחנה של מצב זה.
עם זאת, רופא המומחה בדימות של עמוד השדרה, אשר במסגרת ועדת ההנחיות הקליניות של ה-NASS עמד מאחורי כתיבתן, מטיל ספק בשיטות עליהן מתבססות טענותיהם אלו. לדבריו, על מנת להראות כי EMG עשוי לשפר את אופן בחירת החולים לניתוח, הרי שעל כותבי המכתב למערכת לערוך מחקר בנושא.
הרופא מזכיר כי על מנת לקבל אבחנה של היצרות בעמוד השדרה המותני, לא זו בלבד שעל החולה לסבול מכאב המחמיר בהליכה ומוקל במנוחה או בישיבה, כי אם עליו גם להראות היצרות של תעלת השדרה. הוא מסכים עם הכותבים כי ראשית יש לנסות גישה טיפולית שמרנית, אולם מגן על השימוש ב-MRI כשאפשרויות אלו מוצו. באם החולה נכשל על טיפול שמרני ועדיין סובל מכאב ומוגבלות משמעותיים, טוען הרופא, יש צורך לבצע בדיקת MRI או CT על מנת לראות אם ישנה היצרות הניתנת לתיקון בצורה ניתוחית, מאחר ואם שום דבר אינו נלחץ, הרי שניתוח איננו הפתרון.
במאמר המערכת, טוענים הכותבים כי ישנם שלושה צעדים מרכזיים שיש לנקוט בהם על מנת להעריך חולים מבוגרים עם חשד להיצרות בעמוד השדרה המותני. ראשית, יש לאתר ולטפל במה שאיננו היצרות- לטענתם, קיומם של כאבים ברגל אין פירושו בהכרח כי התסמינים הרלוונטיים ביותר מבחינה קלינית הינם התוצאה של לחץ על שורשי העצבים. חולים עם נוירופתיה סוכרתית או מחלה וסקולארית פריפרית עשויים להיות מאובחנים בשוגג כסובלים מהיצרות בעמוד השדרה המותני, ואלו עם כאבי גב עשויים לסבול בכלל מהפרעות הפיכות, כגון דיכאון או השמנת יתר העלולים להחמיר כאב.
צעד נוסף לדברי הכותבים הינו להגדיר ולטפל בהשפעות של היצרות. חולים מבוגרים יותר מגיבים היטב לטענתם לגישות טיפוליות כגון פעילות גופנית, הדרכה ושינויים באורח החיים.
הצעד השלישי לטענת הכותבים הינו לטפל באבחנה סבירה של היצרות בעמוד השדרה המותני, גם ללא אבחנה דפיניטיבית. יש לשקול לדבריהם גישות שאינן פולשניות, כגון פיזיותרפיה (לרבות כיפוף לומבארי, הליכה על הליכון תוך תמיכה במשקל הגוף, ואימון לקואורדינציית השרירים), גישות להקלת כאב (לרבות חימום, קירור בקרח, גירוי חשמלי, עיסוי ואולטראסאונד) וכן זריקות סטרואידים אפידוראליות. כמו כן, הם מוסיפים, יש לשקול טיפול בתרופות, אם כי אלו מגבירות את הסיכון לנפילות, חסרים קוגניטיביים ופגיעה בתפקוד שלפוחית השתן בחולים קשישים.
לדברי הכותבים, אלמנט חשוב נוסף בטיפול בהיצרות בעמוד השדרה המותני, הינו הזמן. החלטות טיפוליות צריכות להתבסס על הכאב והמוגבלות הנוכחיים, ולא על הכאב או הסיבוכים הצפויים להתפתח בעתיד.
הרופא אשר נתבקש להגיב לפרסום הדברים מסכים כי יש מקום לכל הצעדים האמורים. בנוסף, הוא מסכים לחלוטין לקביעה לפיה ההחלטה על ביצוע ניתוח לא צריכה להתבסס בצורה בלעדית על בדיקות דימות. צריך לראות לדבריו תסמונת קלינית ולעבור כישלון של טיפולים שמרניים, ורק אז לבצע את בדיקות הדימות במטרה לבחור את החולים העשויים להרוויח מניתוח.
מומחה נוסף בתחום, שהיה נשיא ה-American Association of Neurological Surgeons, מסכים אף הוא כי ניתן לטפל בתסמינים באמצעות פעילות גופנית, ירידה במשקל, פיזיותרפיה וגישות נוספות. עם זאת, מאמר המערכת שהוזכר מניח לטענתו כי כל חולה אשר עובר בדיקת דימות ונועד עם רופא מנתח מיד מופנה לניתוח, והרי אין הדבר כך. על אף שמסכים כי מספר הפעולות הניתוחיות לאיחוי חוליות עמוד השדרה המותני מצוי בעלייה, המומחה אינו מסכים עם הגורמים לכך על פי הכותבים. לדבריו, מרבית ניתוחים אלו מיועדים לטיפול במחלה ניוונית של הדיסקים המותניים, ואילו היצרות עמוד השדרה המותנית מטופלת על פי רוב באמצעות דה-קומפרסיה לומבארית. גורמים העשויים להשפיע על הפניית חולים מרופאי המשפחה אל הנוירוכירורגיה כולל פחד 'לפספס משהו' ולעמוד באחריות לכך, ודרישתם של החולים לעבור ניתוח, מציע המומחה.
JAMA. 2010;303:71-72
לידיעה במדסקייפ