מאת ד"ר בן פודה שקד
ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון פברואר של ירחון Lancet עולה כי טיפול קוגניטיבי התנהגותי (Cognitive Behavioral Therapy, CBT) עשוי לשפר באופן משמעותי כאבי גב תחתון תת-חריפים וכרוניים, הן בטווח הקצר והן כעבור שנה, בהשוואה לייעוץ בלבד. החוקרים מוסיפים כי הטיפול הינו יעיל כלכלית למטרה זו.
החוקרים מסבירים כי מדדי פגיעה תפקודית כי שנמדדים באמצעות שאלון ה-Roland Morris Questionnaire (מדד של פגיעה תפקודית בשל כאבי גב) הראו שיפור ב-2.4 נקודות בתום 12 חודשים של CBT מסוג Back Skills Training (BeST) לעומת 1.1 נקודות בלבד בקבוצת הביקורת.
לדברי החוקרים, נועד מחקרם זה להתייחס במיוחד לגורמי בסיכון המובילים לפגיעה התפקודית הנלווית לכאבי גב. שינויים שנצפו בתום שנה של מעקב במדד ה-Modified Von Korff Disability Score עמדו על 13.8% בקבוצת ההתערבות לעומת 5.4% בקבוצת הביקורת, בעוד שהשינויים שחלו במדד ה-Modified Von Korff Pain Score היו 13.4% ו-6.4%, בהתאמה. בנוסף, כשביקשו החוקרים לאמוד את העלות המשוערת של גישת טיפול ה-BeST לשנת אדם אחת המתוקנת לאיכות חיים, הגיעו לערך של £1786, סכום הקטן לדבריהם ממחצית זו של ההתערבויות האחרות, כגון דיקור. החוקרים טוענים כי קשה למצוא טיפולים יעילים המשיגים שיפור מתמשך בכאבי גב תחתון, וכי מחקרם זה מראה כי טיפול קוגניטיבי התנהגותי מסוג BeST הינו יעיל בטיפול בכאבי גב תחתון כרוניים או תת-חריפים.
במחקר נכללו 701 חולים הסובלים מכאבים כרוניים או תת-חריפים בגב התחתון המטרידים במידה בינונית, ואלו הוקצו אקראית לעבור טיפול קוגניטיבי התנהגותי (עד שישה מפגשים, כך ב-468 חולים) או לחילופין מפגש בודד בן 15 דקות בלבד של ייעוץ פעיל בנוגע לתועלת שבשמירה על פעילות, הימנעות ממנוחה במיטה ושימוש נכון במשככי כאבים (כך ב-233 חולים). בנוסף, קיבלו כל הנבדקים את חוברת ההדרכה The Back Book.
החוקרים מציינים כי החולים שהוקצו לקבוצת ה-CBT עברו את תוכנית ה-BeST, הכוללת הערכה פרטנית הנמשכת עד כשעה וחצי וכן שישה מפגשים של טיפול קבוצתי הנמשכים פרק זמן דומה. הקבוצות החלו במבנה של שמונה משתתפים לכל היותר, ואלו רכשו כלים של זיהוי מודרך של מחשבות אוטומטיות שליליות ופעולה כנגדם, הרפייה, פעילות מדורגת וכדומה. עבור מרבית החולים, החלו המפגשים הטיפוליים תוך 45 יום מההקצאה האקראית, ו-75% מהחולים בקבוצה זו השלימו את תוכנית ההתערבות תוך שלושה חודשים ממועד זה.
בהתבסס על דיווח עצמי של תועלת מהטיפול, הראו החוקרים כי 59% מהחולים שהוקצו לעבור את תוכנית ה-BeST דיווחו על החלמה מהכאבים בתום 12 חודשים של מעקב לעומת 31% מהחולים בקבוצת הביקורת (p < 0.0001). בנוסף, חולים רבים יותר בקבוצת ה-CBT הביעו שביעות רצון מהטיפול בתום 12 חודשים לעומת אלו בקבוצת הביקורת (65% ו-28%, בהתאמה).
מדדים נוספים, ובהם הימנעות מפחד (Fear avoidance), הערכה עצמית של כאב ומדדי ה-Short Form Health Survey physical scores הראו אף הם שיפור ניכר בקבוצת ה-CBT, ולא כך בקבוצת הביקורת.
כאמור, בכל הנוגע ליעילות הכלכלית של התערבות זו, טוענים החוקרים כי התוכנית הייתה יעילה מאוד בהשוואה כמעט לכל התערבות אחרת המשמשת לטיפול בכאבי גב תחתון. עבור החולה הבודד, העלויות הכוללות של השימוש בשירותי הבריאות לשנה עמדו בממוצע על £224.65 לייעוץ בלבד, ועל £421.52 לייעוץ וטיפול קוגניטיבי התנהגותי גם יחד, בעוד שהעלות הממוצעת לאדם הייתה £16.32 לייעוץ בלבד ו-£187.00 לייעוץ ו-CBT.
לדברי החוקרים, ההבדלים שנצפו בעלויות הכוללות של השימוש בשירותי הבריאות ניתנים לייחוס כמעט במלואם לעלות הנוספת של הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי. יתרה מכך, הם מציינים כי ההשפעות קצרות הטווח (עד ארבעה חודשים) היו דומות לאלו שנצפו במחקרים באיכות גבוהה ובסקירות סיסטמטיות אשר בחנו טיפולים אחרים, לרבות manipulation, התעמלות, דיקור וגישות תנוחתיות במסגרת הרפואה הקהילתית.
זאת ועוד, החוקרים מזכירים כי בניגוד לטיפולים רבים אחרים, היתרונות של CBT הינם רחבי היקף ומתמשכים גם בתום 12 חודשי מעקב. לדבריהם, ידוע מזה זמן מה כי הגברת הפעילות הגופנית הינה המפתח לשבירת מעגל הקסמים של כאב, חוסר פעילות, כאב נוסף וחוזר חלילה.
מאידך, רופאים מכירים בכך שקשה עבור החולים להגביר את מידת הפעילות הגופנית שמבצעים כשהם סובלים מכאבים, ולמעשה לעיתים הם מפחדים לזוז מתוך פחד שמא הכאב יחמיר. החוקרים מסבירים כי (במסגרת תוכנית ההתערבות) ניתן ללמד את החולה כיצד להטיל ספק במחשבות אלו ולבחון שיטות לשיפור הפעילות הגופנית, וכך עשוי ה-CBT לשנות את האופן שבו הוא תופש את הכאב, ולפיכך את האופן בו הוא מתנהג כשהוא תחת כאבים.
במאמר מערכת שפורסם באותו גיליון ואשר מתייחס לפרסום הדברים, טוען מומחה בתחום כי יש לנקוט במידה של זהירות כשדנים בזמינות השגרתית של קבוצות CBT לטיפול בכאבי גב תחתון במסגרת הרפואה הראשונית, וזאת במיוחד בארצות הברית שם יש מערכת בריאות לאומית. בנוסף, הוא מציין כי רק 63% מהמשתתפים שהוקצו לעבור את טיפול ה-CBT הגיעו לרף ההיענות שנקבע מראש, בעוד ש-11% מהם לא השתתפו כלל ב-CBT. המומחה מוסיף כי על הקלינאים לשקול עד כמה באמת יעיל ה-CBT כלכלית, בהינתן העלות הממוצעת של ייעוץ בלבד (£16.32 בלבד) לעומת העלות של CBT (£187), הבדל ניכר לדבריו.
אף על פי כן, מסכים המומחה כי התוצאות אכן מרשימות ומציעות כי CBT הינה אפשרות טיפולית מצוינת עבור רופאים בקהילה אשר עשויה לשמש לטיפול בחולים בטרם אלו נזקקים להתייעצות מומחים, שכן מדובר בטיפול נגיש מבחינה קלינית וחסכני כלכלית באופן יחסי.
Lancet 2010
לידיעה במדסקייפ