Bisset et al. BMJ 2006;333:939
ד"ר גל דובנוב-רז, ד"ר נעמה קונסטנטיני, עורכי מדור רפואת ספורט
מבוא
פציעת "מרפק טניס" משפיעה על 1-3% מהאוכלוסייה הכללית ועל 15% מהעובדים בתעשיות הנמצאות בסיכון. מחקרים, שנערכו לאחרונה, מצביעים על כך, שזריקות סטרואידים יותר יעילות תוך 3 עד 6 שבועות בהשוואה להמתהנ בלבד בשיטת "נחכה ונראה" (קבוצת הביקורת) או לטיפול תרופתי, אך ששלושה עד 12 חודשי זריקות סטרואידים לא היו יותר טובים מקבוצת הביקורת. תוכנית של מסאג', אולטרה סאונד ופעילות גופנית גם לא היו שונים מקבוצת הביקורת. החוקרים זיהו לאחרונה עדות לאפקטים מועילים של מניפולציה של המרפק ע"י הנעה ופעילות גופנית. מטרת המחקר הנוכחי הייתה לחקור את היעילות קצרת הטווח וארוכת הטווח של פיזיותרפיה (מניפולציה של המרפק ופעילות גופנית), בהשוואה לזריקות סטרואידים והמתנה בלבד. השערת החוקרים הייתה כי פיזיותרפיה עדיפה על פני המתנה בטווח הקצר ועל פני זריקות סטרואידים בטווח הארוך.
שיטות
במחקר השתתפו 198 נבדקים בני 18 עד 65 עם אבחנה קלינית של "מרפק טניס" עם משך מינימאלי של 6 שבועות. הנבדקים ענו לפרסומות בתקשורת בין מארס 2002 ואפריל 2004. נבדקים היו ראויים להיכנס למחקר אם הם התאימו לקריטריונים של כאב בחלק הלטרלי של המרפק, שהתגבר במישוש של האפיקונדייל הלטרלי, בתפיסה, בהתנגדות שורש כף היד או ביישור האצבע ה-3 או ה-2. יועץ, שלא היה מעורב בשיוך לטיפולים, עשה את ההקצאה הסופית ועשה רישום של המדדים והמאפיינים בנקודת ההתחלה.
ההתערבויות שנבדקו היו 8 פגישות של פיזיותרפיה, זריקות של סטרואידים, או המתנה בלבד. קריטריונים לאי השתתפות במחקר היו קבלת כל טיפול שהוא בכאב במרפק על ידי רופא בתוך 6 חודשים, שקדמו לפציעה, סימפטומים דו צדדים במרפק, רדיקולופתיה צווארית, כל פתולוגיה אחרת של מפרק המרפק, מעורבות עצב פריפרי, ניתוח קודם במרפק, היסטוריה של דיסלוקציה, שבר במרפק או קרע של גידים. עוד קריטריונים לשלילה היו : הפרעות נוירולוגיות או סיסטמיות, פתולוגיה בכתף, בשורש כף היד וביד וקונטרה אינדיקציה לסטרואידים. כל הנבדקים חתמו על טופס הסכמה.
נבדקי קבוצת ההמתנה קיבלו הנחיות לחכות, והנחיות בנוגע לשינוי הפעילות היומית שלהם בכדי להימנע מהגברת הכאב ולהשתמש בתרופות לשיכוך כאבים, בחום או בקור על פי הצורך. הנבדקים בקבוצת הסטרואידים קיבלו זריקה מקומית של 1 מ"ל תמיסה המכילה לידוקאין ו-10 מ"ג של triamcinolone acetonide היישר לנקודות הכואבות במרפק. הם הודרכו לחזור בהדרגה לפעילות רגילה ואפשרו להם לקבל זריקה נוספת לאחר שבועיים אם היה צורך בכך, ע"פ הערכת אנשי המקצוע. הנבדקים בקבוצת הפיזיותרפיה עברו 8 מפגשים של חצי שעה במשך 6 שבועות; הטיפול הורכב מתוכנית של מניפולציה של המרפק ופעילות גופנית. כמו כן, ניתנו תרגילים הביתה לתרגול אישי וציוד לפעילות גופנית. הפגישות הועברו על ידי פיזיותרפיסטים מקצועיים על פי הפרוטוקול הסטנדרטי. במהלך תקופת ההתערבות, היה אישור לכל הנבדקים בשלוש הקבוצות להשתמש בתרופות לשיכוך כאבים, שהיה צריך לדווח עליהם ביומן ששמרו הנבדקים.
המשתנים העיקריים שנמדדו היו שיפור גלובלי (הוערך על ידי סקלה של 6 נקודות – Likert type), כוח אחיזה חופשי מכאב, ודירוג יועץ לחומרת הפציעה, כפי שנמדד בנקודת ההתחלה ולאחר 6 ו-52 שבועות. כמו כן, חושבו שיעורי הישנויות לאחר ששת השבועות ומספר המקרים, שעברו מ"הצלחה" ל"חוסר הצלחה" בשיפור הגלובלי. משתנים משניים שנבדקו היו חומרת הכאב ב-7 הימים הקודמים (הוערך על פי סקלה אנלוגית ויזואלית מ-0 mm עד ל-100 mm) ונכות הקשורה למרפק (נמדד על ידי שאלון תפקוד החופשי מכאב).
טווח קצר הוגדר במחקר לאחר 6 שבועות וטווח ארוך לאחר 52 שבועות. בוצעו חישובים לגבי number needed to treat (NNT). החוקרים השתמשו ברווח בר סמך 99% וב- p<0.01.
תוצאות
מאפייני הנבדקים (כגון מין ומשך הסימפטומים) ומדדים, שנלקחו בנקודת ההתחלה, לא השפיעו משמעותית על מדדים דיכוטומיים ורציפים במשך הזמן, על כן המידע המוצג אינו מתוקנן.
זריקות סטרואידים הראו שיפור יותר משמעותי לאחר 6 שבועות עבור כל המשתנים העיקריים לעומת המתנה (78% מול 27% בהתאמה, NNT-2), אך עם שיעורי הישנות גבוהים לאחר מכן (47 מתוך 65 נבדקים עברו רגרסיה) ותוצאות פחות טובות משמעותית בטווח הארוך בהשוואה לפיזיותרפיה בכל המשתנים (סיכון יחסי -0.3, רווח בר סמך 99% : 0.1-0.5, NNT-4). זריקות של סטרואידים גם היו עדיפות על פני פיזיותרפיה בכל המשתנים העיקריים מלבד שיפור גלובלי (סיכון יחסי – 0.4). פיזיותרפיה הייתה עדיפה על פני המתנה בלבד לטווח הקצר, אך לא נראה הבדל בין שתי הקבוצות לאחר 52 שבועות: רוב הנבדקים בשתי הקבוצות דיווחו על תוצאות מוצלחות של שיפור או של החלמה מלאה. נבדקים, שעברו פיזיותרפיה, חיפשו פחות טיפול נוסף, כגון טיפול ב-NSAIDS, בהשוואה לנבדקים בקבוצת זריקות הסטרואידים או בקבוצת ה"נחכה ונראה".
הוצאת הנבדקים שלא הצליחו להיצמד לפרוטוקול הטיפולי, שינתה רק במידה מזערית את התוצאות של ניתוח ה-NNT.
שיעורי ההישנות היו הכי גבוהים בקבוצת זריקות הסטרואידים (72%), כאשר ההידרדרות החלה לאחר 3 או 6 שבועות. היו יותר הישנויות לאחר זריקות בהשוואה להישנויות לאחר פיזיותרפיה (8%) או בהשוואה להמתנה בלבד (9%).
נבדקים בקבוצת ההמתנה חיפשו משמעותית יותר טיפול שלא בפרוטוקול (55%) בהשוואה לנבדקים שקיבלו פיזיותרפיה (21%) אך לא יותר מקבוצת הזריקות (49%).
20 נבדקים חוו תופעות לוואי (13 בשל הזריקות ו-7 בשל פיזיותרפיה). רוב תופעות הלוואי היו קלות, כאשר תופעת הלוואי הכי נפוצה הייתה כאב לאחר טיפול (בקרב 12 מקבוצת הזריקות ו-7 מקבוצת פיזיותרפיה). רק משתתף אחד בכל קבוצה דיווח על כאב שנמשך 7 ימים ויותר. שני משתתפים דיווחו על איבוד פיגמנט העור ואחד על אטרופיה של רקמה תת עורית לאחר שקיבל זריקת סטרואידים.
מסקנות
פיזיותרפיה המשלבת מניפולציה של המרפק ופעילות גופנית הינה יעילה יותר מהמתנה בלבד במהלך 6 השבועות הראשונים לאחר הפציעה, ועדיפה על פני זריקות סטרואידים לאחר 6 שבועות. היתרונות המשמעותיים לטווח הקצר של זריקות סטרואידים התבטלו לאחר 6 שבועות, עם שיעורי הישנות גדולים.
דבר העורכים
מאמר זה מעלה כי לטוח הקצר, זריקות סטרואידים מועילות יותר, אך האפקט חולף ברוב המקרים. הדבר יכול להתאים לספורטאי אשר צריך לחזור במהרה לפעילות; עם זאת, לטווח הארוך נראה כי הטיפול הפיזיותרפי מועיל יותר – דבר המתאים יותר גם לכלל האוכלוסיה.