הגליון הנוכחי של הירחון ספורט קליניקס הוקדש ברובו לפציעות כפות רגליים ברקדנים.
מטרת המאמר הייתה לסקור פציעות גידים שכיחות ברקדנים ודרכי הטיפול המומלצות.
הדרישות מרקדני בלט מקצועיים הן מבחינה אנטומית. פיסיולוגית ופסיכולוגית גבוהות ביותר. רבים מנסים להגיע לרמות העילית, אך רק מעטים מצליחים, בין השאר בשל ליקוי או חסר במרכיבים הנ"ל. אלו שמצליחים חשופים לפציעות רבות כתוצאה מהעומס ומהדרישות הספציפיות הכרוכות בריקוד הבלט. פציעות גידים תתכנה בשל טכניקה לקויה של הרקדן, אימון וביצוע לקויים וכן גורמים אינטרינסיים – אלו הקשורים באנטומיה ופיסיולוגיה של הרקדן הספציפי. הפציעות לרוב נובעות משילוב של הגורמים האלו.
מבנה הגיד: מטרת הגיד להעביר את כוח השריר אל העצם. המתח בו גידים מסויימים נתונים יכול להגיע למספר פעמים משקל הגוף. סיבי הקולגן מעניקים לגיד עמידות למתח. החומר החוץ תאי בונה את השלד לסיבי הקולגן. התאים בגיד – טנוציטים – הם היוצרים את החומר החוץ תאי ואת הפרוקולגן ממנו נוצר קולגן. שכבה דקיקה של אפיטנון עוטפת את הגיד ודרכו מגיעה אספקת דם, ניקוז לימפתי וגירוי עצבי. סביב לאפיטנון שכבה נוספת הקרויה פריטנון.
טרמינולוגיה: פתולוגיה בגיד נקראת טנדינופאתי. במושג זה נכללים דלקת חריפה של הגיד – טנדוניטיס. פאראטנדוניטיס היא דלקת חריפה של מעטפת הגיד.טנדונוזיס פירושו שינויים ניווניים כרוניים במבנה הגיד ללא דלקת פעילה, בד"כ לאחר מצב של דלקת כרונית הגורמת לניוון הדרגתי והחלשה של הגיד ומהווה סיכון לקרע.
התגובה לפציעה: כוללת 3 שלבים: דלקת ובמסגרתה ב 48 השעות הראשונות מגיעים תאי דלקת לאיזור הפציעה ומופרשים אנזימים פרוטיאוליטיים. השלב הבא הוא שלב השגשוג proliferative ובו נוצרים סיבי קולגן חדשים. בשלב המאוחר maturation סיבי הקולגן מתארגנים בכיוון הרצוי בהתאם לחוק וולף, כלומר לפי כיוון כוחות המתיחה הפועלים על הגיד.
בדיקה פיזיקלית מודגש כי חובה בכל בדיקה של רקדן להתרכז לא רק בגיד הפצוע אלא להתייחס גם לגורמים אינטרינסיים ואקסטרינסיים העלולים לגרום לפציעה. לכן יש להתחיל את הבדיקה בצפייה על הליכת הרקדן באופן רגיל, על קצות אצבעות ועל עקבים. יש לבדוק את מבנה כף הרגל בשכיבה, נשיאת משקל ועל קצות אצבעות. יש לחפש שינויים בעור, אודם, נפיחות וצלקות ישנות. למשש ולחפש רגישות או יבלות. לבדוק טווחי תנועה ובעיקר לשים לב לסוף טווחי התנועה. להעריך כאב בטווח התנועה, לבדוק יציבות של מפרקי כף הרגל. יש לבקש מהנבדק להפעיל את השריר הרלבנטי נגד התנגדות על מנת לזהות פגיעה ספציפית בגיד מסוים. חובה להעריך גם את המצב הבריאותי הכללי של המטופל וכן את בריאותו הנפשית. למרות שאלו אינם בתחום עיסוקו של האורטופד עלולה להיות להם השפעה מכרעת על תוצאות הטיפול. בחשד לליקוי בריאותי נפשי או אחר, יש לשלוח להערכה רפואית מתאימה. חובה להעריך גם את התייחסותו של המטופל לאבחנה ולהמלצות הטיפול של הרופא על מנת להבטיח היענות לטיפול.
במקרה הצורך לכלול גם צילומים (כולל בעמידה על קצות אצבעות לבדוק אימפינגמנט גרמי).
בהמשך סוקרים המחברים את הפציעות השכיחות בגידי כפות רגליים ברקדנים. לגבי גיד אכילס מודגש כי גורמים אינטרינסיים כמו גיד קצר, גיד דק יחסית, כף רגל בפרונציה או cavus מהווים גורמי סיכון לדלקת בגיד אכילס. בעקרונות הטיפול בדלקת אקוטית – טנדוניטיס או פאראטנדוניטיס, ממליצים המחברים על מנוחה מוחלטת(!) קיבוע (immobilization), קירור מקומי ו NSAID. הקיבוע נועד להפסיק את תהליך הדלקת שנגרם מקרעים מיקרוסקופיים וגירוי בגיד או במעטפת, ומבוצע ע"י מגף קשיח מיוחד (CAM BOOT) משך 23 שעות ביום לשבועיים. אם בבדיקה פיזיקלית לאחר שבועיים התהליך הדלקתי שכח, ניתן להתחיל מתיחות עדינות על מנת לשקם אורך וכוח של הגיד. יש להימנע מהזרקות סטירואידים ברקדני עילית בשל הסיכון להחלשת הגיד. במסגרת השיקום יש לאבחן פקטורים שעלולים לגרום להתלקחות מחודשת של הדלקת ולשנותם (למשל: רטרוקלקניאל בורסיטיס,אימפינגמנט הנגרם מ-אוס טריגונום או שבר שלו, דלקת של FHL). אין לחזור לריקוד במהלך הדלקת. במקרה בו קיים חשש שהמטופל לא יציית להמלצות, מומלץ לגבסו במגף גבס.
דלקת כרונית של גיד אכילס נובעת מאירועים חוזרים של דלקות אקוטיות ומתבטאת בניוון של חומר הגיד. המקרים האסימפטומטיים אינם מחייבים טיפול. במקרים הסימפטומטיים ניתן לנקוט תחילה באותה הדרך בה טופלה הדלקת החריפה, ובאם התלונות נמשכות מומלץ טיפול ניתוחי: כריתת גבשושיות מהגיד, ניתוק הדבקויות והטרייה של רקמה דגנרטיבית מהגיד.
בהמשך מתוארות פציעות של הגידים הפירוניאלים, טיביאליס פוסטריור, טיביאליס אנטריור והמכופף הארוך של הבוהן (FHL). וגם בהם עקרונות הטיפול דומים.
סיכום: על מנת להיות רקדן מקצועי נדרשות תכונות אנטומיות רמות אימון, ביצוע ומנטאליות יוצאי דופן. כל אלו גורמים לפתולוגיות הדורשות טיפול מיוחד. חשוב להבין את הטכניקה של הריקוד ואת העומסים הגופניים על מנת לאבחון ולטפל בהתאם. הבדיקה הפיזיקלית צריכה להיות מדוקדקת ולהתרכז בסיבות לפציעה ובגורמי רקע. יש להבטיח היענות של הרקדן להמלצות הטיפול.
Hodgkins CH. Kennedy JG. OLoughlin PF. Tendon injuries in dance. Clin Sports Med
27 (2008) 279-288
הערות המחבר: לאחרונה פונות אלי נערות רבות אשר תחביבן או מגמתן בבית הספר התיכון היא מחול, לחוות דעת נוספת. רובן מתלוננות על כאבים בקרסוליים ו/או ברכיים ו/או מפשעות ו/או גב תחתון. אחת התלונות השכיחות של המטופלות, ההורים ומרכזי/ות המגמות היא שהאורטופד הקודם לא התייחס, המליץ להפסיק לרקוד לצמיתות ולא הסביר...
על מנת להבין קצת יותר במה אני מטפל, בקשתי יפה רשות ונכחתי במספר שיעורי מחול קלאסי ומודרני. כעת אני יכול לומר בוודאות שמי שמתיימר לטפל בפציעות הכרוכות בענף זה, חייב להבין איזה עומסים אדירים מופעלים על המפרקים של הבנות הדקיקות האלו, איזה טווחי תנועה קיצוניים נדרשים מהמפרקים ולאיזה מתח מגיעות הרצועות. רובן רוקדות 4-5 פעמים בשבוע משך לפחות שעתיים כל פעם. מעבר לכך מדובר בבנות בגיל ההתבגרות, לחלקן בעיות תזונתיות, רובן בעומס לימודים ועיסוקים הגוזל שעות שינה ומנוחה, החיוניים כל כך להתאוששות מעומס היתר, ובהיעדרן מופיעות הפציעות.
יפה דרש המחבר, שהדגיש את החשיבות בבדיקה הפיזיקלית להתייחס לכל הגפה ולא רק לקרסול הכואב, להסתכל גם על מנח כף הרגל ולא רק על גיד אכילס. אבל יש להדגיש מעבר לכך, שיש לבדוק גם את המפרקים הסמוכים והגבוהים יותר כולל צוואר, גב, מפרקי SIJ, ירך וברך שגם בהם נמצא לעיתים לקויים, ואולי נוכל בהמלצות טיפוליות נכונות, למנוע את הפציעה הבאה.
משום מה לא הוזכרה חשיבות האנמנזה, שאלות כגון מתי התחילו הכאבים, האם לאחר תנועה מסויימת, האם הם מופיעים רק בשעת מחול, מה מרגיע את הכאב ומה גורם להחרפתו הן רק חלק מהשאלות שעשויות לתרום לאבחנה נכונה.
הדגש הגדול על מציאת גורמים אינטרינסיים המהווים סיכון לפציעה חשוב מאד. היום הנטייה היא למנוע את הפציעות ע"י התערבות מוקדמת בגורמים כאלו. לכן כמובן חשוב לזהותם.
ונקודה אחרונה: גם אם עשינו עבודה נפלאה באבחנה והמלצנו על הטיפול המעולה ביותר, אם לא הסברנו מספיק, אם לא שכנענו, אם המטופל לא הבין מדוע כדאי להישמע להמלצותינו לא נזכה להיענות (compliance) ומצבו של המטופל לא ישתפר.