Stroke

מאמרי מערכת

דיון מקרה - שבץ איסכמי חריף , NEJM

15/10/2007

נתחיל בהצגת מקרה של גבר בן 62 עם חולשה פתאומית ביד ורגל שמאל והפרעה בדיבור, ללא מחלות רקע, פרט ליתר לחץ-דם לא-מטופל. הגבר מעשן כיום, עם היסטוריה של 45 שנות-קופסה. החולה הגיע לחדר מיון שעה ורבע לאחר הופעת התסמינים, ללא תלונות על כאבי ראש או הקאות. לחץ הדם עמד על 180/100 מ"מ כספית, עם דופק סדיר, בקצב 76 פעימות לדקה. בדיקה נוירולוגית העלתה דיסארתריה, Homonymous Hemianopsia שמאלית, חולשה קשה בצד שמאל והפרעה בזיהוי מגע קל בצד שמאל של הגוף, בזמן מגע בו-זמנית בשני צידי הגוף. כיצד יש להמשיך בבירור ובטיפול בטווח המיידי?

הבעיה הקלינית

שבץ היא הסיבה השנייה בשכיחותה למוגבלות במדינות בעלות הכנסה גבוהה וכגורם תמותה ברחבי העולם. שיעורי ההיארעות של שבץ משתנים בין מדינות שונות ועולים באופן אקספוננציאלי עם הגיל. במדינות מערביות, כ-80% ממקרי השבץ נובעים מאיסכמיה מוחית פוקאלית, על-רקע חסימה עורקית, 20% המקרים הנותרים נובעים מדימום.

הנזק האיסכמי נובע כתוצאה מרצף אירועים המתחיל עם חסר אנרגיה ומסתיים במות התא. בשלב מוקדם במהלך החסימה העורקית, קיים אזור מרכזי לו פרפוזיה מעטה, המוקף ע"י אזור עם פגיעה תפקודית, אך עם שלמות מבנית (Ischemic Penumbra). לפיכך, החסרים הקליניים המופיעים בדקות עד השעות הראשונות, אינם מייצגים בהכרח נזק בלתי-הפיך. בתלות בזרימת הדם שנותרה ומשך האיסכמיה, אותו אזור עשוי להתקדם לאוטם.

שיעורי התמותה לאחר 30 ימים, בעקבות שבץ איסכמי, נעים בין 10% עד 17% במדינות מערביות. הסבירות לפרוגנוזה קשה לאחר שבץ עולה עם הגיל, בנוכחות מחלת רקע נוספות דוגמת מחלת לב איסכמית או סוכרת, ועם עליה בגודל האוטם. הסבירות משתנה גם בין אזורי אוטם שונים. שיעורי התמותה בחודש הראשון לאחר שבץ נעים בין 2.5% בחולים עם אוטם לקונארי, ועד 78% בחולים עם אוטם המיספרי ותהליך תופס מקום.

עדויות ואסטרטגיות טיפול

באופן טיפוסי, שבץ חריף מאופיין בהופעה אקוטית של חסר נוירולוגי מקומי, אעפ"י שחלק מהחולים מופיעים עם מהלך הדרגתי או התקדמות תסמינים איטית. החסרים השכיחים כוללים דיספאזיה, דיסארתריה, המיאנופיה, חולשה, אטקסיה, חסר סנסורי ו-Neglect. במרבית המקרים החסר חד-צדדי, עם הכרה שמורה או עם פגיעה קלה בלבד, פרט למקרים של אוטם במחזור הדם האחורי.

הערכה ראשונית

לרוב, האבחנה ברורה. עם זאת, לעיתים יש לקחת בחשבון אפשרות של מיגרנה, שיתוק לאחר פרכוס (Postictal Paresis), היפוגליקמיה, הפרעה קונברסיבית, המטומה סוב-דוראלית וגידול מוחי, בעיקר בחולים עם מאפיינים לא-טיפוסיים (הופעה הדרגתית, פרכוס עם הופעת התסמינים או הפרעה בהכרה).

הסיבות השכיחות לאיסכמיה מוחית הם טרשת עורקים ותסחיף לבבי. אולם, יש לקחת בחשבון גורמים פחות שכיחים, בעיקר בחולים צעירים (מתחת לגיל 50), ובהעדר גורמי סיכון לבביים. בין הגורמים המכוונים לאבחנות אחרות נכללים Ptosis ו-Miosis בצד הנגדי לחסר (דיסקציה של העורק הקרוטידי), חום ואיוושה לבבית (אנדוקרדיטיס זיהומית) וכאבי ראש בליווי שקיעת דם מוחשת בחולים מעל גיל 50 (Giant-Cell Arteritis).

בדיקות מעבדה בשלב האקוטי צריכות לכלול מדידת רמות סוכר בדם (מאחר שהיפוגליקמיה עלולה לגרום לחסר נוירולוגי פוקאלי), ספירת דם מלאה, והערכת PT ו-PTT, בעיקר כאשר שוקלים טיפול תרומבוליטי. בדיקת אק"ג עשויה לגלות הפרעת קצב, מומלץ ניטור לבבי למשך 24 שעות. בדיקת אקו לב בשעות הראשונות של האירוע הכרחית רק במקרים נדירים, כמו בחשד לאנדוקרדיטיס זיהומית. בימים שלאחר מכן, מומלצת בדיקת TTE (Transthoracic Echocardiogram), ועדיפה בדיקת TEE (Transesophageal Echocardiography), במטרה לשלול תסחיף לבבי.

בדיקות הדמיה

לא ניתן להבדיל בבטחה בין אוטם מוחי ודימום תוך-גולגולתי על-פי הסימנים והתסמינים בלבד. לפיכך, בכל החולים עם חשד לשבץ איסכמי, מומלצת בדיקת CT או MRI של המוח. לשתי הבדיקות רגישות גבוהה לזיהוי דימום תוך-גולגולתי חריף, אך לבדיקת MRI רגישות גבוהה בהרבה בזיהוי שינויים איסכמיים חריפים, בעיקר בגומה האחורית ובשעות הראשונות לאחר שבץ איסכמי. עם זאת, עדיין לא ברור מהי חשיבות הדמיה מוקדמת של איסכמיה מבחינת הטיפול.

במקרים בהם שוקלים טיפול פולשני (דוגמאת תרומבוליזה תוך-עורקית, או הסרה מכנית של הקריש), מומלצת בדיקת אנגיוגרפיה, בעזרת CT או MRA, לזיהוי אתר החסימה. שתי שיטות ההדמיה מספקות הדמיה מלאה של קשת האאורטה ועד המעגל ע"ש וויליס ומעבר לו. בדיקת TCD (Transcranial Doppler) ו-Carotid Duplex Ultrasonography משמשות גם כן לזיהוי אתר החסימה.

טיפול תרמובוליטי דרך הוריד

מחקר NINDS rt-PA (National Institute of Neurological Disorders and Stroke Recombinant Tissue Plasminogen Activator), הוכיח את יעילות הטיפול התוך-ורידי ב-rt-PA (Alteplase), הניתן בתוך שלוש שעות מהופעת התסמינים. 31-50% מהחולים שקיבלו את הטיפול השיגו תוצאות נוירולוגיות או תפקודיות חיוביות לאחר שלושה חודשים, זאת בהשוואה ל-20-38% ממטופלי פלסבו. שיעורי התמותה היו דומים בשתי הקבוצות. 6.4% מהמטופלים ב-rt-PA ו-0.6% ממטופלי פלסבו אובחנו עם דימום תוך-גולגולתי סימפטומאטי. ארבעה מחקרים שהעריכו את הטיפול התוך-ורידי ב-rt-PA, הניתן 6 שעות לאחר הופעת התסמינים (עם מספר קטן של חולים שטופלו בתוך שלוש שעות), לא הצליחו להוכיח תועלת בטיפול תרומבוליטי בנפרד, אך כאשר בחנו את מכלול הנתונים, מצאו יתרון במתן הטיפול בשלוש השעות הראשונות לאחר הופעת התסמינים. גם בתוך מסגרת הזמן של שלוש השעות הראשונות, היתרון בטיפול rt-PA גדול יותר, ככל שהטיפול ניתן מוקדם יותר.

הסיכון לדימום תוך-גולגולתי סימפטומאטי לאחר טיפול תרומבוליטי, גבוה יותר בחולים עם שבץ קשה יותר, ובחולים מבוגרים יותר. עם זאת, מניתוח נוסף של הממצאים עולה כי אין הבדל משמעותי בתועלת הטיפול ב-rt-PA בין הקבוצות השונות, אך מספר המשתתפים בכל קבוצה היה נמוך. כמו כן, מחקר NINDS rt-PA Stroke Study מצא כי בשלוש השעות הראשונות להופעת התסמינים, זיהוי שינויים איסכמיים בבדיקת CT אינה מדד מנבא בלתי-תלוי לסיכון מוגבר לדימום תוך-גולגולתי סימפטומאטי, או תוצאות שליליות אחרות של טיפול ב-rt-PA.

אפשרויות טיפול אחרות

אספירין

שני מחקרים גדולים מצאו כי אספירין במינון של 160 או 300 מ"ג ביום, הניתן תוך 48 שעות מהופעת התסמינים, למשך שבועיים או עד לשחרור, הביא לירידה בשיעורי התמותה או תלות בעת השחרור, או לאחר חצי שנה. שני המחקרים המליצו על טיפול רוטיני באספירין במסגרת מניעה שניונית לאחר השבועות הראשונים. למרות שהתועלת היתה קטנה, אספירין הינו טיפול זול, בטוח ויעיל. בשל חוסר הודאות בנוגע לשילוב טיפול באספירין עם rt-PA, נראה כי יש להמתין עם הטיפול באספירין ב-24 השעות הראשונות, בחולים המקבלים טיפול תרומבוליטי תוך-ורידי. לא נערכו מחקרים אקראיים להערכת הטיפול ב-Clopidogrel או Dipirydamole בשלב האקוטי של שבץ איסכמי.

טיפול אנטי-קואגולנטי

מטה-אנליזה של שישה מחקרים, עם 21,966 משתתפים, לא מצאו עדויות לשיפור התפקוד בעקבות טיפול אנטי-קואגולנטי בשלב האקוטי. מטה-אנליזה של שבעה מחקרים דומים לא הצליחה להוכיח שיפור בתפקוד בעקבות טיפול אנטי-קואגולנטי בחולים עם שבץ איסכמי על-רקע תסחיף לבבי.

מניעה וטיפול בסיבוכים

מחקרים לא מצאו תועלת בתוספי תזונה או הזנה מוקדמת דרך זונדה.

חולי שבץ מצויים בסיכון גבוה משמעותית לאירועי DVT ו-PE, סיכון העולה עם הגיל וחומרת השבץ. אעפ"י שטיפול אנטי-קואגולנטי אינו מביא לשיפור בתפקוד הכללי, מומלץ טיפול ב-Unfractionated Heparin במינון נמוך או Low-Molecular-Weight Heparin, בחולים בסיכון גבוה ל-DVT.

בחולים עם אוטמים מרובים מעל אוהל המוח (Supratentorial), בצקת מוחית תופסת-מקום עשוי להוביל להרנייאציה, לרוב ביום 2 עד 5 לאחר הופעת השבץ. מחקרים בנושא מצאו כי שיעורי התמותה מגיעים עד 78%, ועד כה לא נמצא טיפול יעיל. חלק מהמחקרים מצאו כי טיפול כירורגי ב-48 השעות הראשונות מהופעת שבץ הביא לירידה בשיעורי התמותה (22% לעומת 71% בקבוצת הטיפול התרופתי). יעילות הטיפול הכירורגי ירדה בחולים עם אפאזיה, בחולים מעל גיל 50 ובחולים בהם הניתוח בוצע ביום השני לאחר הופעת השבץ, עם זאת, המדגם כלל מספר חולים קטן.

שיטות להפחתת הסיכון לשבץ חוזר או אירוע קרדיווסקולרי אחר

בין אמצעי הטיפול במסגרת מניעה שניונית של שבץ וסיבוכים קרדיווסקולרים אחרים, כלול טיפול באספירין במינון נמוך ו-Dipirydamole בחולים עם שבץ איסכמי ממקור עורקי. בחולים עם תסחיף לבבי יש מקום לטיפול אנטי-קואגולנטי. יש לטפל ביתר לחץ דם, לאזן את רמות השומנים באמצעות טיפול בסטטינים. בחולי סוכרת יש לאזן את רמות הסוכר.

חשובה כמובן גם המלצה אגרסיבית להפסקת עישון. Carotid Endarterectomy מומלץ בחולים עם היצרות קרוטידית משמעותית בצד אחד.

אזורים של חוסר-ודאות

אפילו במדינות עם הכנסה-גבוהה, דוגמאת ארה"ב, רק מיעוט החולים עם שבץ איסכמי חריף, קיבלו טיפול תוך-ורידי ב-rt-PA. כיום, הטיפול מוגבל לחולים המופיעים בתוך 3 שעות מהתחלת התסמינים, על-בסיס תוצאות מחקר NINDS rt-PA Stroke Study, אך מחקר אחר מצא כי יש יתרון לטיפול עד שש שעות מהופעת התסמינים.

אעפ"י שמטרת הטיפול התרומבוליטי התוך-ורידי היא להביא לרה-קנליזאציה של עורקים חסומים, מחקרים מצאו כי רק בשליש מהמטופלים תועדה רה-קנליזאציה מלאה של Middle Cerebral Artery, שעתיים לאחר מתן טיפול תרומבוליטי. מחקרים אחרים מצאו תועלת גבוהה יותר עם תוספת TCD (Transcranial Doppler) או גלקטוז תוך-ורידי. בשל חוסר נתונים התומכים בשיטות אלו, דרושים מחקרים נוספים בטרם ניתן יהיה להמליץ על טיפולים אלו.

בהשוואה לטיפול תרומבוליטי תוך-ורידי, טיפול תוך-עורקי עשוי להגדיל את שיעורי רה-קנליזאציה, אך לא נערכו מחקרים גדולים להשוואה ישירה בין שני הטיפולים. מחקר קטן בנושא מצא שיעורי רה-קנליזאציה גבוהים יותר, ומצב תפקודי טוב יותר, שלושה חודשים לאחר טיפול משולב, תוך-עורקי ותוך-ורידי גם יחד, בתוך שש שעות מהופעת התסמינים, בהשוואה לטיפול תוך-ורידי בלבד. עם זאת, טיפול תוך-עורקי אורך זמן רב יותר ומחייב העברת החומר הפעיל לאזור החסום בכלי הדם. טיפול תרומבוליטי "מגשר", במסגרתו ניתן טיפול תרומבוליטי תוך-ורידי ולאחריו טיפול תרומבוליטי תוך-עורקי, עשוי להביא לשיפור בשיעורי רה-קנליזאציה, אך דורש משאבים רבים, עם יישום מוגבל בפועל.

טיפולים אחרים

לחץ דם גבוה, רמות סוכר גבוהות בדם וחום גוף גבוה, במהלך השעות והימים הראשונים לאחר שבץ, קשורים כולם בתוצאות פחות טובות בטווח הרחוק. דרושים מחקרים נוספים לקביעת הדרך הטובה ביותר לטפל בלחץ הדם בחולים עם שבץ חריף. לאור החשש מהורדת רמות לחץ הדם על הפרפוזיה המוחית, ההנחיות כיום מתבססות על הקונצנזוס לפיו יש להמתין עם טיפול כנגד יתר לחץ דם במהלך השלב החריף של שבץ. טיפול להורדת לחץ דם בשלב החריף יינתן רק במידה ולחץ הדם הדיאסטולי עולה על 120 מ"מ כספית, או לחץ הדם הסיסטולי עולה על 220 מ"מ כספית, בחולים שאינם מועמדים לטיפול ב-rt-PA.

מעקב אחר לחץ הדם מומלץ בלפני, במהלך ולאחר טיפול ב-rt-PA וטיפול תוך-ורידי כאשר מומלץ להגיע ללחץ דם סיסטולי מתחת ל-180 מ"מ כספית ולחץ דם דיאסטולי מתחת ל-105 מ"מ כספית.

הגנה על תאי עצב

בניסויים בבעלי חיים נמצאו מאות טיפולים להגנה על תאי עצב (Neuroprotection), אך עד כה, רק rt-PA ואספירין נמצאו יעילים בבני אדם.

סיכום והמלצות

החולה המתואר בתחילת המאמר סבל מהמיפרזיס פתאומי בצד שמאל, המתאים לשבץ בהמיספרה ימנית. מומלץ לערוך בדיקת CT או MRI של המוח באופן מיידי, MRI רגיש יותר לשינויים איסכמיים מוקדמים, אך שתי השיטות מתאימות לשלילת דימום. בהעדר דימום או התווית נגד אחרת לטיפול תרומבוליטי, מאחר שהחולה הופיע בתוך שלוש שעות מהופעת התסמינים, יש מקום להמליץ על טיפול תרומבוליטי תוך-ורידי. 24 שעות לאחר מכן יש להתחיל בטיפול באספירין, במינון של 300 מ"ג ביום בשבועיים הראשונים, וטיפול באספירין במינון נמוך עם Dipiridamole במסגרת מניעה שניונית. יש לטפל באגרסיביות בגורמי סיכון קרדיווסקולרים, כולל המלצות להפסקת עישון, טיפול ביתר לחץ דם, והתחלת טיפול בסטטינים.