Hormonal Contraception in Women of Older Reproductive Age
נתחיל בסיפור מקרה המדגיש בעיה קלינית שכיחה, נציג עדויות התומכות באסטרטגיות טיפול שונות, הנחיות קליניות ולבסוף נציג את המלצות המחבר.
בת 46, בריאה, רזה ולא מעשנת, מעוניינת במניעת הריון. לאחרונה, אי סדירות קלה בוסת וגלי חום מדי פעם. היא גרושה, פעילה מינית במערכת יחסים חדשה ומעוניינת בגלולות למניעת הריון. מה נמליץ לאשה זו?
הבעיה הקלינית
לקראת סוף תקופת הפוריות, מופיעים שינויים במחזור וסימפטומים ואזומוטורים vasomotor). ) הפוריות יורדת, אך כשיש הריון, הוא כרוך בתופעות לואי קשות ואף בתמותה. גם שכיחות מחלות כגון סכרת ויתר לחץ דם עולה עם גיל האם. יש לדאוג למניעת הריון יעילה בנשים בשלב המאוחר של גיל הפוריות. סקירה זו מתמקדת באמצעי מניעה הורמונלים לקבוצת גיל זו ולא באמצעי מניעה בכלל. נציין בעיקר גלולות משולבות (אסטרוגן ופרוגסטרון).
גישות ועדויות
יעילות מניעת ההריון – נשים בקבוצת גיל זו גם פחות פוריות וגם נוטות להשתמש נכון באמצעי מניעה (יחסית לצעירות) ולכן שכיחות כשלון אמצעי המניעה קטן יחסית.
בטיחות - תרומבואמבוליזם ורידי - VTE- venous thromboembolism - גיל מבוגר והשמנה הינם גורמי סיכון עצמאיים ל- VTE בנשים הנוטלות גלולות, הסיכון ל- VTE עולה באופן חד לאחר גיל 39 בנשים הנוטלות גלולות והשכיחות נאמדת במעל 100 מקרים למאה אלף שנות אדם (יחסית ל- 25 בנערות). עודף משקל כמעט ומכפיל את הסיכון.
בנשים מבוגרות בעלות עודף משקל עדיף, בד"כ, להשתמש בפרוגסטין לבד או בהתקנים תוך רחמיים.
המרכיב האסטרוגני בגלולות נחשב לגורם הסיכון העיקרי ל- VTE והוא עולה עם המינון, אך נראה שגם למרכיב הפרוגסטיני יש השפעה על הסיכון. לדוגמא, אמצעי מניעה המכילים דזוגסטרל (desogestrel ) קשורים בסיכון כמעט כפול יחסית ללבונוגסטרל ( levonorgestrel )או נורג'סטימט ( norgestimate.) למרות שנהוג לתת לנשים מבוגרות אמצעי מניעה המכילים רק 20 מיקרוגרם אסטרוגן, אין מידע שיאשר שמינון זה בטוח יותר יחסית למינונים של 30 ו- 35 מיקרוגרם.
תרומבופיליה משפחתית, כולל מוטציה של פקטור V ליידן, מעלים את הסיכון ל- VTE בשימוש בגלולות. סקירת האוכלוסיה לתרומבופיליה אינו מוצדק מבחינת יחס עלות תועלת ולכן לא מומלץ לבצע סקירה רוטינית לפני שימוש בגלולות, אך יש להמנע מלתת גלולות לנשים עם סינדרום תרומבופילי ידוע.
אוטם לב ושבץ מוחי
בנשים הנוטלות גלולות, עישון ויתר לחץ דם מהווים גורמי סיכון סינרגיסטים לאוטם ושבץ. לפיכך, אין להשתמש בגלולות בנשים מבוגרות עם יתר לחץ דם או המעשנות.
מחקרים לגבי שכיחות אוטם ושבץ מוחי בנשים מבוגרות הנוטלות גלולות מציגים תוצאות סותרות. הרושם הוא שהמחקרים המדגימים עליה בתופעות לואי אלה, כללו אחוז לא קטן של נשים עם יתר לחץ דם ומעשנות, ואילו במחקרים שכללו אוכלוסיה בריאה יותר, לא נמצאה עליה בשכיחות במינוני אסטרוגן עד 50 מיקרוגרם. בנוסף, לא היה הבדל בסיכון אם תחילת השימוש בגלולות היה לפני או אחרי גיל 30.
בשל הסיכון המוגבר לתחלואה קרדיווסקולרית בחולי סכרת, לא מומלץ לתת גלולות לנשים סכרתיות מעל גיל 35, ויש להמנע מטיפול זה גם בסכרתיות צעירות יותר, אם הן סובלות גם מיתר לחץ דם, מחלה ווסקולרית אחרת או נפרופאתיה. לאוכלוסיה זו רצוי לרשום תכשיר של פרוגסטין בלבד או התקן תוך רחמי.
הקשר בין מיגרנה והסיכון לשבץ בשימוש בגלולות הינו קונטרוברסיאלי. מספר מחקרים הדגימו הכפלת הסיכון לשבץ בנשים הסובלות ממיגרנות עם אאורה, עישון הגביר אף יותר את הסיכון. ההמלצות הנוכחיות של הארגון האמריקאי לגניקולוגיה ומיילדות וה- WHO הינן להשתמש בפרוגסטין בלבד או התקן תוך רחמי בנשים עם מיגרנות.
סרטן שד
האסוציאציה המוכרת בין שימוש ארוך טווח באסטרוגן וסרטן השד הובילה לחשש ששימוש בגלולות עלול להגביר את הסיכון. מחקרי קוהורט ומקרה-ביקורת גדולים לא הדגימו עליה בסיכון לסרטן שד בשימוש ממושך וגם עשור לאחר הפסקת השימוש, אך רוב המחקרים לא ציינו את גיל התחלת השימוש בגלולות וכללו מעט מאוד נשים שנטלו גלולות בגיל 45 ומעלה.
מדאיגה במיוחד אוכלוסית הנשים עם סיפור משפחתי של סרטן שד. מחקר קנדי פרוספקטיבי גדול שכלל נשים עם הסטוריה משפחתית של סרטן שד, בגיל ממוצע של 49 שנים, לא הדגים עליה בשכיחות סרטן השד לא בנוטלות גלולות ולא בנוטלות לשעבר. לא נמסרה אינפורמציה לגבי סטטוס מוטציות BRCA.
מחקרים על נשאיות BRCA העלו תוצאות שונות. מחקר אחד הדגים עליה קלה בסיכון בנשים עם BRCA1 אך לא ב- BRCA2. ומחקר אחר לא הדגים עליה בסיכון בשתי הקבוצות. נכון להיום - סיפור משפחתי של סרטן שד אינו קונטראינדיקציה למתן גלולות.
יתרונות נוספים מתן גלולות, מעבר למניעת הריון:
מחזורים כבדים ובלתי סדירים – מעל גיל 40, נשים רבות סובלות ממנוראגיה menorrhagia)) ועוברות כריתת רחם או אבלציה. שימוש בגלולות מקטין במידה רבה את כמות הדמם ועשוי לשקם את סדירות המחזור בנשים עם דימום לא פונקציונלי. אפשרויות טיפול נוספות כוללות התקן תוך רחמי המפריש לבונוגסטרל (levonorgestrel )או זריקות דפו-פרוורה.
תסמינים ואזומוטורים – תסמינים ואזומוטורים מאוד שכיחים בנשים פרימנופאוזליות perimenopausal) ) , אך מינוני האתיניל אסטרדיול( ethinyl estradiol )המקובלים לטיפול בתסמינים אלה , בד"כ 5-10 מיקרוגרם, אינם מספיקים למניעת ביוץ.
אין עדיין מספיק מידע מחקרי על השפעת כמויות גבוהות יותר של אתיניל אסטרדיול (20 עד 30 מיקרוגרם) על תסמינים ואזומוטורים. לעומת זאת, מתן אסטרוגן מצומד לנשים פרימנופאוזליות שהשתמשו בהתקן תוך רחמי המפריש לבונוגסטרל הביא להקלה ניכרת בתסמינים וכן לאמנוריאה והוריד את הצורך בכריתות רחם ובאבלציות. ישנם מחקרים המדגימים שהזרקת דפו-פרוורה במינונים מונעי ביוץ, גם דיכא תסמינים ואזומוטורים.
נשים פרימנופאוזליות הנוטלות גלולות עלולות לסבול מתסמינים ואזומוטורים בהפסקה בין החפיסות (לאחר 21 ימי טיפול), ויש הממליצים על טיפול המשכי ללא הפסקה בנשים אלה.
בריאות השלד – צפיפות העצם נוטה לרדת בשנים האחרונות של הפוריות. נראה שנטילת גלולות, בעיקר בגיל המאוחר ולאורך זמן, שומרת על צפיפות העצם ויתכן שאף מורידה את כמות שברי צואר הירך, אם כי נושא זה עדיין שנוי במחלוקת. זריקות דפו-פרוורה מתחת לגיל 40, קשורות בירידת צפיפות העצם, ירידה שלא הודגמה בנשים שקיבלו את הזריקה מעל גיל 40, אך לא ידוע לגבי שברים באוכלוסיה זו.
סרטן – מינונים נמוכים של אסטרוגן מורידים ב- 50% את הסיכון לסרטן שחלות כששימוש ממושך מוריד אף יותר את הסיכון. הגנה זו נמשכת לפחות 3 עשורים לאחר הפסקת השימוש וכוללת גם אוכלוסיה עם מוטציה של BRCA.
ירידה של 50% בסיכון לסרטן האנדומטריום, נמצאה בשימוש של לפחות 30 מיקרוגרם אסטרוגן, גם כאן שימוש ממושך יותר מגביר את ההגנה. ההגנה נמשכת לפחות שני עשורים מהפסקת השימוש. זריקות דפו-פרוורה מורידות ב- 80% את הסיכון לסרטן האנדומטריום.
גלולות מורידות גם את הסיכון לסרטן קולורקטלי colorectal בכ- 20% . בסרטן זה משך השימוש לא שינה את מידת ההגנה וזו ירדה מעבר ל- 5 שנים מהפסקת השימוש.
תחומים של אי וודאות
השימוש בגלולות בנשים מבוגרות הולך ועולה, אך קבוצת גיל זו אינה מיוצגת היטב ברוב המחקרים, כך שהמידע על בטיחות הטיפול ועל יתרונות אחרים, מוגבל.
חסר גם מידע על שימוש בטבעות נרתיקיות המפרישות אסטרוגן ופרוגסטין. עד להופעת מידע נוסף, יש להמנע ממתן טיפול הורמונלי גם בטבעות נרתיקיות או במדבקות עוריות לנשים בסיכון גבוה ל- VTE.
מה הגיל האופטימלי להפסקת השימוש בגלולות? מדידת רמת ה- FSH אינה מדד טוב לבלות והוא יכול להיות מדוכא גם חודש לאחר הפסקת הגלולות בנשים מנופאוזליות.
גישה סבירה בנשים בריאות, לא מעשנות המרגישות טוב עם גלולות, הינה להפסיק את הטיפול בתחילת עד אמצע שנות ה- 50 כשהסיכוי לביוץ נמוך ביותר. אמצעי מניעה חוצץ עד גיל 55 מומלץ לנשים שהפסיקו ליטול גלולות בגיל 50 הממשיכות לקבל וסת.
הנחיות קליניות של איגודים מקצועיים
להלן ההנחיות הקליניות של ארגון הבריאות הבינלאומי והאיגוד האמריקאי לגניקולוגיה ומיילדות לגבי אמצעי מניעה הורמונלים בנשים מעל גיל 35.
מסקנות והמלצות
נשים בריאות, לא מעשנות בשנים המאוחרות של גיל הפוריות, כמו האשה בתחילת הסקירה, יכולת להשתמש בבטחון באמצעי מניעה הורמונלים. יתרונות הטיפול כוללים מניעת הריון טובה, ירידה בדמם לא סדיר ובתסמינים ואזומוטורים הקשורים בתקופה הפרימנופאוזלית. מידע אפידמיולוגי מרמז גם על ירידת הסיכון לסרטן שחלות, אנדומטריום וקולורקטלי. מאידך, בנשים מבוגרות, בעלות עודף משקל, מעשנות או הסובלות מיתר לחץ דם, סכרת או מיגרנות, הסיכונים הקרדיווסקולרים עולים במידה רבה על היתרונות. לנשים אלה מומלץ לתת תכשירים פרוגסטינים בלבד או התקן תוך רחמי כמו גם אמצעי מניעה חוצצים ועיקור (בנשים שאינן מעוניינות בהריונות נוספים).
ללא קשר לשימוש באמצעי מניעה אחרים, יש לעודד את השימוש בקונדום בכל הנשים בעלות סיכון למחלות המועברות בדרכי המין STD sexually transmitted diseases
להלן השאלון המוזכר בסקירה:
מאת: Andrew M. Kaunitz, M.D.
http://content.nejm.org/cgi/content/full/358/12/1262
לשאלת ההשתלמות